FB BBU2014 MP12 SUK Festiwal formul zglosz

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY udziału
w wycieczkach oraz warsztatach odbywających się
w ramach Festiwalu Dzikie Karpaty
Bieszczady, Lutowiska 1-3 sierpnia 2014 roku
Imię i nazwisko zgłaszanej osoby:
Adres
Telefon
E-mail
(można zaznaczyć więcej niż jedna odpowiedź, pod warunkiem, że czas trwania wybranych wydarzeń
nie pokrywa się)
Wybrane wydarzenia
Nr PESEL lub data urodzenia
(niezbędne do ubezpieczenia uczestnika)
Nr paszportu
(dotyczy uczestników z Ukrainy)
Data:
Godziny:
Nazwa wydarzenia:
Wycieczka przyrodnicza z ornitologiem- obserwacja i rozpoznawanie
gatunków ptaków bieszczadzkich
Wycieczka przyrodnicza z zoologiem- rozpoznawanie tropów ssaków
bieszczadzkich oraz wizyta w zagrodzie pokazowej żubrów w Mucznem
I warsztaty fotografii przyrodniczej dla początkujących i
średniozaawansowanych
□
1.08.2014
06:00-10:00
□
1.08.2014
10:00-14:00
□
1.08.2014
16:00-20:00
2.08.2014
04:00-09:00
2.08.2014
12:00-14:00



□
1.08.2014
23:00-03:00
Warsztaty astronomiczne
□
2.08.2014
14:00-18:00
□
2.08.2014
14:00-18:00
□
2.08.2014
14:00-18:00
□
2.08.2014
14:00-18:00
□
2.08.2014
15:00-20:00

część teoretyczna
08:00-12:00

zajęcia terenowe
3.08.2014
15:00-17:00

omówienie wykonanych podczas warsztatów fotografii
3.08.2014
06:00-10:00
Wycieczka przyrodnicza z leśnikiem- zapoznanie z pracą leśnika
3.08.2014
11:00-15:00
Wycieczka przyrodnicza śladami płazów, gadów i owadów
3.08.2014
16:00-20:00
Wycieczka przyrodnicza z botanikiem
3.08.2014
□
□
□
część teoretyczna
zajęcia terenowe
omówienie wykonanych podczas warsztatów fotografii
Warsztaty dla rodzin z dziećmi (połączone z konkursami) związane z
rozpoznawaniem gatunków bieszczadzkich: duże ssaki
Warsztaty dla rodzin z dziećmi (połączone z konkursami) związane
z rozpoznawaniem gatunków bieszczadzkich: ptaki
Warsztaty dla rodzin z dziećmi (połączone z konkursami)związane
z rozpoznawaniem gatunków bieszczadzkich: płazy i gady
Warsztaty dla rodzin z dziećmi (połączone z konkursami)związane
z rozpoznawaniem gatunków bieszczadzkich: rośliny
II warsztaty fotografii przyrodniczej dla początkujących i
średniozaawansowanych -część teoretyczna, zajęcia terenowe, omówienie
wykonanych podczas warsztatów fotografii
Mikroprojekt „Ścieżkami Ukraińskich Karpat. Promocja produktu turystycznego” jest realizowany w ramach projektu parasolowego pn.
„Transgraniczna współpraca na rzecz turystyki uzdrowiskowej pogranicza polsko-ukraińskiego”
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
Lider Projektu Parasolowego:
Stowarzyszenie na
Rzecz Rozwoju i
Promocji Podkarpacia
„Pro Carpathia”
[email protected]
www.procarpathia.pl
Lider Mikroprojektu:
Lwowska miejska
organizacja “Ecoterra”
[email protected]
www.ecoterra.lviv.ua
Partner Mikroprojektu:
Fundacja Bieszczadzka
[email protected]
szczady.pl
www.fundacja.bieszczad
y.pl
1
Udział we wszystkich wycieczkach i warsztatach przyrodniczych jest bezpłatny.
Więcej informacji o Festiwalu, wycieczkach i warsztatach oraz formularze zgłoszeniowe dostępne są
na stronie internetowej: www.gotocarpathia.pl
oraz w Karpackim Centrum Zielonej Turystyki w Ustrzykach Dolnych (ul. Rynek 16, tel. +13 469 62 90)
Wszystkie osoby zainteresowane uczestnictwem w warsztatach prosimy o przesłanie wypełnionego formularza
zgłoszeniowego e-mailem: [email protected], faksem: +48 13 469 62 90
lub o dostarczenie do siedziby Fundacji Bieszczadzkiej.
OŚWIADCZENIA
□
□
□
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Bieszczadzką moich danych osobowych w celach
informacyjno-promocyjnych mikroprojektu „Ścieżkami Ukraińskich Karpat. Promocja produktu
turystycznego” zgodnie z ustawią z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z
2002 r. Nr 101, poz.926 ze zm.).
Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Fundację Bieszczadzką mojego wizerunku utrwalonego na
fotografiach, filmach lub innych nośnikach wykonanych podczas Festiwalu Dzikie Karpaty w celach
informacyjno-promocyjnych mikroprojektu „Ścieżkami Ukraińskich Karpat. Promocja produktu
turystycznego” zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach
pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.).
Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również o
wynagrodzenie względem Fundacji Bieszczadzkiej z tytułu wykorzystywania mojego
wizerunku/głosu/wypowiedzi na potrzeby określone w oświadczeniu.
.
Podpisanie oświadczenia jest dobrowolne.
………………………………………………………
data
…………..……………………………………………
czytelny podpis
Mikroprojekt „Ścieżkami Ukraińskich Karpat. Promocja produktu turystycznego” jest realizowany w ramach projektu parasolowego pn.
„Transgraniczna współpraca na rzecz turystyki uzdrowiskowej pogranicza polsko-ukraińskiego”
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
Lider Projektu Parasolowego:
Stowarzyszenie na
Rzecz Rozwoju i
Promocji Podkarpacia
„Pro Carpathia”
[email protected]
www.procarpathia.pl
Lider Mikroprojektu:
Lwowska miejska
organizacja “Ecoterra”
[email protected]
www.ecoterra.lviv.ua
Partner Mikroprojektu:
Fundacja Bieszczadzka
[email protected]
szczady.pl
www.fundacja.bieszczad
y.pl
2