Załącznik Nr 5 - Zakres dostaw powierzanych Podwykonawcom

Załącznik Nr 5
Nazwa oferenta .......................................
Adres oferenta .......................................
(SIWZ postępowanie Sd.171.8.2015)
Numer telefonu .......................................
Numer faksu
.......................................
Zakres dostaw powierzanych Podwykonawcom
Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na realizację zadania pn:
„Zakup paliw i olei silnikowych na 2017 rok”
- przedstawiamy poniżej informację o zakresie dostaw, które wykonawca powierzy
podwykonawcom (zgodnie z art. 36b ust. 1 Ustawy Prawo zamówień publicznych):
L.p.
Opis części zamówienia (zakresu dostaw), które Wykonawca powierzy
podwykonawcy/om/
……………………………………..
(miejscowość, data)
……………………………………
(podpis i pieczątka Wykonawcy)