i. identyfikacja wnioskodawcy - Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi

W-1_121
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
Wniosek o przyznanie pomocy w ramach działania
121 „Modernizacja gospodarstw rolnych”
Potwierdzenie przyjęcia przez Oddział Regionalny
ARiMR
/pieczęć/
.................................................................................................
Znak sprawy
...............................................
Data przyjęcia i podpis
Uwaga: w celu poprawnego wypełnienia wniosku wnioskodawca powinien zapoznać się z instrukcją jego
wypełnienia.
I. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY
1.1
1. NUMER IDENTYFIKACYJNY 1
1.2
1
Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców w sytuacji gdy wnioskodawca posiada na dzień złożenia wniosku o przyznanie pomocy numer identyfikacyjny lub
posługuje się numerem małżonka albo współposiadacza. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października
2007 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania pomocy finansowej w ramach działania „Modernizacja gospodarstw rolnych” objętego Programem
Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013. (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy
finansowej.
Uwaga: W przypadku, gdy numer identyfikacyjny producenta został nadany innej osobie niż wnioskodawca dane tej osoby należy umieścić w części wniosku I.A.
Wspólnik spółki cywilnej/ współposiadacz
2. FORMA PRAWNA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 2
2.1. Osoba fizyczna
2.3. Osoba prawna
2.2. Wspólnicy spółki cywilnej
2.4. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
2
Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r.
(Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianam) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej.
Uwaga: w sytuacji gdy wnioskodawcą są wspólnicy spółki cywilnej należy wypełnić część wniosku I.A. Wspólnik spółki cywilnej/ współposiadacz w ilości
odpowiadającej liczbie wspólników wchodzących w skład spółki cywilnej.
3. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
3.1. Nazwisko/Nazwa
2
3.7. PESEL
3.8. REGON
3.2. Pierwsze imię
3.3. Drugie imię
3
_
3.9. Seria i numer dokumentu tożsamości
3.4. Obywatelstwo, kod kraju
3.5. Płeć:
Kobieta
3.6. Data urodzenia dd-mm-rrrr
_
Mężczyzna
3.10. Numer NIP
2
3.11. Numer w rejestrze przedsiębiorców w KRS
_
2
Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r.
(Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej.
3
Pozycja wymagana dla wnioskodawcy będącego osobą fizyczną. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17
października 2007 r. (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej.
Uwaga: Wspólnicy spółki cywilnej wypełniają wyłącznie pola 3.1. 3.8. i 3.10. W polu 3.1. należy wpisać nazwiska wszystkich wspólników spółki oraz nazwę spółki o ile
posada. Dane te powinny być zgodnie z danymi zawartymi w Umowie spółki cywilnej. W polu 3.8. i 3.10. należy wpisać odpowiednio REGON i NIP nadany spółce.
Dane dotyczące każdego ze wspólników spółki cywilnej należy umieścić w części wniosku I.A. Wspólnik spółki cywilnej/dane posiadacza numeru identyfikacyjnego
producenta.
Strona 1 z 21
PROW 121/09/01
4. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY, ZGODNIE Z WPISEM DO
REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW W KRS LUB ZGODNIE Z UMOWĄ SPÓŁKI CYWILNEJ/UCHWAŁĄ
WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ
4.1.1. Imię
4.1.2. Nazwisko
4.1.3. Stanowisko/Funkcja
4.1.4. PESEL
4.2.1. Imię
4.2.2. Nazwisko
4.2.3. Stanowisko/Funkcja
4.2.4. PESEL
4.3.1. Imię
4.3.2. Nazwisko
4.3.3. Stanowisko/Funkcja
4.3.4. PESEL
5. ADRES ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY/ SIEDZIBA I ADRES
5.1. Województwo
2
5.2. Powiat
5.4. Ulica
5.8. Kod pocztowy
2
5.5. Nr domu
2
5.9. Poczta
5.3. Gmina
2
5.6. Nr lokalu
5.10. Nr telefonu
5.12. Adres e-mail
2
5.7. Miejscowość
2
5.11. Nr faksu
5.13. Adres www
2
Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r.
(Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej.
6. ADRES DO KORESPONDENCJI
6.1. Województwo
6.2. Powiat
6.4. Ulica
6.5. Nr domu
6.8. Kod pocztowy
6.9. Poczta
6.12. Adres e-mail
6.3. Gmina
6.6. Nr lokalu
6.10. Nr telefonu
6.7. Miejscowość
6.11. Nr faksu
6.13. Adres www
Strona 2 z 21
PROW 121/09/01
7. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY
7.1. Nazwisko/Nazwa
7.2. Imię
7.4. Województwo
7.5. Powiat
7.7. Ulica
7.8. Nr domu
7.11. Kod pocztowy
7.12. Poczta
7.3. Stanowisko/Funkcja
7.6. Gmina
7.9. Nr lokalu
7.13. Nr telefonu
7.15. Adres e-mail
7.10. Miejscowość
7.14. Nr faksu
7.16. Adres www
8. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU
8.2. Imię
8.1. Nazwisko
8.3. Stanowisko/Funkcja
8.4. Województwo
8.5. Powiat
8.7. Ulica
8.8. Nr domu
8.11. Kod pocztowy
8.12. Poczta
8.15. Adres e-mail
8.6. Gmina
8.9. Nr lokalu
8.13. Nr telefonu
8.10. Miejscowość
8.14. Nr faksu
8.16. Adres www
Strona 3 z 21
PROW 121/09/01
I.A. WSPÓLNIK SPÓŁKI CYWILNEJ / WSPÓŁPOSIADACZ*
1. NUMER IDENTYFIKACYJNY:
1.1
1.2
TAK
1.3. Wpisany numer jest numerem wspólnika spółki cywilnej/współposiadacza*,
którego dane zawiera niniejszy formularz, co do którego wyrażono zgodę dotyczącą
uzyskania numeru
NIE
2. FORMA PRAWNA
2.2 Osoba prawna
2.1. Osoba fizyczna
2.3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
3. DANE IDENTYFIKACYJNE
3.1. Nazwisko/Nazwa
3.7. PESEL
3.8. REGON
3.2. Pierwsze imię
3.3. Drugie imię
3.9. Seria i numer dokumentu tożsamości
3.4. Obywatelstwo, kod kraju
3.5. Płeć:
Kobieta
3.6. Data urodzenia (dd-mm-rr)
_
Mężczyzna
3.11. Numer w rejestrze przedsiębiorców w KRS
3.10. Numer NIP
_
4. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA WSPÓLNIKA SPÓŁKI
CYWILNEJ/WSPÓŁPOSIADACZA*
4.1.1. Imię
4.1.2. Nazwisko
4.1.3. Stanowisko/Funkcja
4.1.4. PESEL
4.2.1. Imię
4.2.2. Nazwisko
4.2.3. Stanowisko/Funkcja
4.2.4. PESEL
4.3.1. Imię
4.3.2. Nazwisko
4.3.3. Stanowisko/Funkcja
4.3.4. PESEL
PROW 121/09/01
Strona 4 z 21
5. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY/ SIEDZIBA I ADRES
5.1. Województwo
5.2. Powiat
5.4. Ulica
5.5. Nr domu
5.8. Kod pocztowy
5.9. Poczta
5.3. Gmina
5.6. Nr lokalu
5.10. Nr telefonu
5.12. Adres e-mail
5.7. Miejscowość
5.11. Nr faksu
5.13. Adres www
6. ADRES DO KORESPONDENCJI
6.1. Województwo
6.2. Powiat
6.4. Ulica
6.5. Nr domu
6.8. Kod pocztowy
6.9. Poczta
6.3. Gmina
6.6. Nr lokalu
6.10. Nr telefonu
6.7. Miejscowość
6.11. Nr faksu
7. DANE PEŁNOMOCNIKA WSPÓLNIKA SPÓŁKI CYWILNEJ / WSPÓŁPOSIADACZA*
7.1. Nazwisko/Nazwa
7.2. Imię
7.4. Województwo
7.5. Powiat
7.7. Ulica
7.8. Nr domu
7.11. Kod pocztowy
7.12. Poczta
7.15. Adres e-mail
7.3. Stanowisko/Funkcja
7.6. Gmina
7.9. Nr lokalu
7.13. Nr telefonu
7.10. Miejscowość
7.14. Nr faksu
7.16. Adres www
* niepotrzebne skreślić
(miejscowość i data)
PROW 121/09/01
(podpis wspólnika spółki cywilnej/współposiadacza,
osoby reprezentującej wspólnika spółki
cywilnej/współposiadacza, pełnomocnika wspólnika
spółki cywilnej/współposiadacza)
Strona 5 z 21
II. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
9. CHARAKTERYSTYKA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ JEST PROWADZONA DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZA
9.1. Nieruchomość stanowi współwłasność (w tym jest przedmiotem małżeńskiej
wspólności ustawowej lub umownej wspólności majątkowej) lub jest przedmiotem
współposiadania
TAK
NIE
9.2. Liczba współwłaścicieli lub współposiadaczy
10. GŁÓWNY KIERUNEK PRODUKCJI
L.p.
Kierunek produkcji
Obecny
Docelowy
10.1. uprawy polowe
10.2. ogrodnictwo
10.3. uprawy trwałe
10.4. produkcja mleczna
10.5. produkcja mięsna (pastwiskowe utrzymywanie zwierząt)
10.6. trzoda chlewna
10.7. drób
10.8. produkcja mieszana
10.9. winnice
10.10. inne
11. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA I WNIOSKODAWCY
TAK
11.1. Gospodarstwo rolne o powierzchni co najmniej 1 ha UR
NIE
2
11.1.1. Powierzchnia gospodarstwa (w ha UR) 2
,
TAK
NIE
11.2. Działy specjalne produkcji rolnej 2
PROW 121/09/01
Strona 6 z 21
11.3. Operacja przyczyni się do wzrostu wartości dodanej brutto w gospodarstwie
o co najmniej 10%
w roku bazowym
TAK
NIE
w roku docelowym
11.3.1 Wartość dodana brutto gospodarstwa
(w zł.):
w roku bazowym
11.4. Wielkość ekonomiczna gospodarstwa rolnego wyrażona w ESU 2:
11.5. Wnioskodawcy przyznano premię w ramach PROW 2007-2013 w zakresie
działania "Ułatwianie startu młodym rolnikom"
11.6. Wnioskodawca przejął gospodarstwo od rolnika, któremu przyznano rentę
strukturalną
,
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
11.7. Wnioskodawca nie ukończył 40 roku życia
11.8. Gospodarstwo, którego dotyczy operacja, jest gospodarstwem ekologicznym
11.9. W gospodarstwie planowane jest rozpoczęcie wytwarzania produktów
ekologicznych
2
Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października
2007 r. (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej.
Uwaga: W sytuacji gdy wnioskodawcą są wspólnicy spółki cywilnej w odpowiednie pola sekcji 11 dotyczące gospodarstwa, należy odnieść do gospodarstwa
wniesionego do spółki cywilnej.
PROW 121/09/01
Strona 7 z 21
12. KWALIFIKACJE ZAWODOWE
12.1. Kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy posiadającego obywatelstwo polskie (dotyczy osób
fizycznych) :
12.1.1. wykształcenie rolnicze zawodowe, średnie lub wyższe
12.1.2. tytuł kwalifikacyjny, tytuł zawodowy lub tytuł zawodowy mistrza w zawodzie przydatnym
do prowadzenia działalności rolniczej i co najmniej 3-letni staż pracy w rolnictwie lub ukończenie
szkoły przysposobienia rolniczego lub zespołu przysposobienia rolniczego i co najmniej 3-letni
straż pracy w rolnictwie
12.1.3. wykształcenie wyższe inne niż rolnicze i co najmniej 3-letni staż pracy w rolnictwie albo
wykształcenie wyższe inne niż rolnicze i ukończone studia podyplomowe w zakresie związanym
z rolnictwem, albo wykształcenie średnie inne niż rolnicze i co najmniej 3-letni staż pracy w
rolnictwie
12.1.4. wykształcenie podstawowe, gimnazjalne lub zasadnicze zawodowe inne niż rolnicze i co
najmniej 5-letni staż pracy w rolnictwie
12.1.5. operacja realizowana przez beneficjenta działania "Ułatwianie startu młodym rolnikom",
który uzupełni kwalifikacje zawodowe nie później niż w terminie wyznaczonym w związku z
przyznaniem pomocy na podstawie przepisów w sprawie szczegółowych warunków i trybu
przyznawania pomocy w ramach działania "Ułatwianie startu młodym rolnikom" objętego PROW
na lata 2007-2013
12.2. Kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy nieposiadającego obywatelstwa polskiego (dotyczy osób
fizycznych):
12.2.1. kwalifikacje rolnicze wymagane przy udzielaniu pomocy inwestycyjnej rolnikom w
państwie, którego obywatelstwo posiada, w ramach analogicznego działania
współfinansowanego przez Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich
(EFRROW)
12.3. Kwalifikacje zawodowe osoby wchodzącej w skład organu osoby prawnej lub spółki osobowej w
rozumieniu Kodeksu spółek handlowych, do zakresu działania którego należy podejmowanie decyzji
dotyczących prowadzenia działalności rolniczej w gospodarstwie lub osoby zatrudnionej do
prowadzenia gospodarstwa :
12.3.1. wykształcenie rolnicze średnie lub wyższe
12.3.2. wykształcenie wyższe inne niż rolnicze i co najmniej 3-letni staż pracy na stanowisku
kierowniczym związanym z zarządzaniem produkcją rolną lub produkcją w dziale specjalnym
produkcji rolnej albo wykształcenie średnie inne niż rolnicze i co najmniej 3-letni staż pracy na
stanowisku kierowniczym związanym z zarządzaniem produkcją rolną lub produkcją w dziale
specjalnym produkcji rolnej
12.3.3. kwalifikacje rolnicze wymagane przy udzielaniu pomocy inwestycyjnej rolnikom w
państwie, którego posiada obywatelstwo, w ramach analogicznego działania
współfinansowanego przez EFRROW - jeżeli nie posiada obywatelstwa polskiego
PROW 121/09/01
Strona 8 z 21
III. OPIS OPERACJI
13. LOKALIZACJA OPERACJI (MIEJSCE REALIZACJI INWESTYCJI)
13.1. Województwo
2
13.2. Powiat
2
13.3. Gmina
13.4. Ulica/oznaczenie działki
13.7. Miejscowość
2
13.5. Nr domu
13.8. Kod pocztowy
2
2
13.6. Nr lokalu
13.9. Poczta
2
Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia
17 października 2007 r. (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej.
14. OBSZAR, NA KTÓRYM BĘDZIE REALIZOWANA OPERACJA
14.1.1. nie dotyczy
14.1. Operacja realizowana na
obszarze o niekorzystnych warunkach
gospodarowania (ONW):
14.1.2. Obszar górski
14.1.3. Obszar ze specyficznymi utrudnieniami
14.1.4. Obszar nizinny (I lub II strefa nizinna)
TAK
NIE
14.3. Operacja realizowana na obszarach, na których obowiązują
ograniczenia w związku z wdrażaniem Ramowej Dyrektywy Wodnej
(2000/60/WE), ustanawiającej ramy wspólnotowego działania w dziedzinie
polityki wodnej
TAK
NIE
14.4. Operacja realizowana w związku z wprowadzeniem w życie
Dyrektywy Azotanowej (91/676/EWG), dotyczącej ochrony wód przed
zanieczyszczeniami powodowanymi przez azotany pochodzenia
rolniczego
TAK
NIE
14.2. Operacja realizowana na obszarach objętych siecią NATURA 2000
15. OPERACJA DOTYCZY DOSTOSOWANIA GOSPODARSTWA DO OKREŚLONYCH
ODRĘBNYMI PRZEPISAMI WYMAGAŃ:
15.1. w zakresie higieny produkcji mleka oraz warunków utrzymania zwierząt jeżeli inwestycję podejmuje beneficjent działania " Ułatwianie startu młodym
rolnikom" objętego PROW na lata 2007-2013
TAK
NIE
15.2. w zakresie ochrony wód przed zanieczyszczeniami powodowanymi przez
azotany pochodzenia rolniczego
TAK
NIE
PROW 121/09/01
Strona 9 z 21
16. OPERACJA DOTYCZY PRODUKCJI W DZIEDZINIE OBJĘTEJ
KWOTOWANIEM (LIMITOWANIEM) PRODUKCJI
TAK
NIE
16.1. Wielkość kwot (limitów) produkcji przyznanych wnioskodawcy
Wielkość
L.p.
Rodzaj
Jednostka
Obecna
Docelowa
1.
2.
17. PLANOWANE CELE OPERACJI 2
2
Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia
17 października 2007 r. (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej.
18. ZGODNOŚĆ OPERACJI Z CELAMI PROGRAMU OKREŚLONYMI DLA DZIAŁANIA
"MODERNIZACJA GOSPODARSTW ROLNYCH"
Cel działania
Cel główny
Cele dodatkowe
18.1. Poprawa konkurencyjności gospodarstw rolnych poprzez:
18.1.1. wprowadzenie nowych technologii produkcji
18.1.2. poprawę jakości produkcji
18.1.3. różnicowanie działalności rolniczej
18.1.4. modernizację technicznej infrastruktury produkcyjnej
18.1.5. dostosowanie profilu, skali i jakości produkcji do
potrzeb rynku
18.1.6. poprawę bezpieczeństwa żywności
18.2. Zharmonizowanie warunków produkcji rolnej z wymogami dotyczącymi:
18.2.1. ochrony środowiska naturalnego
18.2.2. higieny produkcji
18.2.3. warunków utrzymania zwierząt
18.3. Poprawa bezpieczeństwa produkcji
PROW 121/09/01
Strona 10 z 21
19. TYP REORGANIZACJI PRODUKCJI
19.1.Operacja jest związana z wprowadzeniem nowych produktów
19.2. Operacja związana z wprowadzeniem nowych technik (w tym technologii)
20. PLANOWANY TERMIN ZAKOŃCZENIA ETAPU (MIESIĄC/ROK) 2
20.1. Etap I
_
20.6. Etap VI
_
20.2. Etap II
_
20.7. Etap VII
_
20.3. Etap III
_
20.8. Etap VIII
_
20.4. Etap IV
_
20.9. Etap IX
_
20.5. Etap V
_
_
20.10. Etap X
2 Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia
17 października 2007 r. (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej.
PROW 121/09/01
Strona 11 z 21
III.A. INFORMACJA O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH WCHODZĄCYCH W SKŁAD GOSPODARSTWA, KTÓREGO DOTYCZY OPERACJA OBJĘTA
WNIOSKIEM
Położenie działki ewidencyjnej
Województwo 2
Powiat 2
Dane według ewidencji gruntów i budynków
Gmina 2
Nazwa obrębu
Nr obrębu
ewidencyjnego 2 ewidencyjnego 2
Nr arkusza
mapy
Nr działki
ewidencyjnej 2
ha
Lp.
1
Powierzchnia
użytków rolnych
Powierzchnia
wg
Powierzchnia
całkowita działki
rzeczywistego
użytków rolnych
użytkowania
ewidencyjnej 2
2
3
4
5
6
7
8
m2
9
ha
m2
10
ha
Informacje szczegółowe
m2
11
12
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
RAZEM
2 Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje
nieprzyznaniem pomocy finansowej.
PROW 121/09/01
Strona 12 z 21
IV. FINANSOWANIE OPERACJI
21. KOSZTY REALIZACJI OPERACJI 2
Rodzaje kosztów
Całkowity koszt operacji
(w zł z VAT)
Koszty kwalifikowalne
operacji (w zł bez VAT)
21.1. Budynki i budowle (budowa lub remont połączony z
modernizacją), w tym:
21.1.1. obory
21.1.2. chlewnie
21.1.3. kurniki
21.1.4. inne budynki lub budowle służące produkcji
zwierzęcej
21.1.5. szklarnie wraz z wyposażeniem
21.1.6. inne budynki służące prowadzeniu
działalności rolniczej
21.2. Zakup maszyn, urządzeń lub narzędzi do produkcji
rolnej, w tym oprogramowania
21.3. Zakładanie lub wyposażanie sadów lub plantacji
wieloletnich:
21.3.1. zakup materiału rozmnożeniowego lub
nasadzeniowego
21.3.2. koszty grodzenia, wyposażania w
niezbędne urządzenia techniczne i technologiczne
21.4. Wyposażanie pastwisk lub wybiegów
21.5. Budowa ujęć wody, zakup urządzeń do uzdatniania,
rozprowadzania, magazynowania wody, nawodnień
ciśnieniowych
21.6. Instalacja lub budowa budynków lub budowli, zakup
maszyn lub urządzeń służących ochronie środowiska
21.7. Zakup lub budowa innych elementów infrastruktury
technicznej wpływających bezpośrednio na warunki
prowadzenia działalności rolniczej
21.8. Zakup sprzętu komputerowego i oprogramowania
służącego wsparciu prowadzonej działalności rolniczej
21.9. Koszty ogólne w tym:
21.9.1. Zakup patentów, licencji, w tym licencji na
oprogramowanie
21.9.2. Usługi związane z przygotowaniem dokumentacji
technicznej dotyczącej operacji oraz nadzorem
technicznym
21.10. Inne koszty niekwalifikowalne
21.11. Suma pkt 21.1. - 21.10. w tym:
21.11.1. nakłady poniesione na inwestycje związane z
przygotowaniem produktów do sprzedaży i sprzedażą
bezpośrednią
21.11.2. nakłady poniesione na wprowadzenie nowych
produktów
21.11.3. nakłady poniesione na wprowadzenie nowych
technik (w tym technologii)
2 Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października
2007 r. (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej.
PROW 121/09/01
Strona 13 z 21
22. POMOC UZYSKANA UPRZEDNIO W ZAKRESIE DZIAŁANIA "INWESTYCJE W GOSPODARSTWACH
ROLNYCH" (KWOTY POMOCY OKREŚLONE W UMOWIE O DOFINANSOWANIE PROJEKTU) W RAMACH
SPO "RESTRUKTURYZACJA I MODERNIZACJA SEKTORA ŻYWNOŚCIOWEGO ORAZ ROZWÓJ
OBSZARÓW WIEJSKICH 2004 - 2006"
Numer umowy
Przyznana kwota
pomocy (w zł)
Rok złożenia wniosku o
płatność końcową
22.1.
22.2.
22.3.
22.4.
22.5.
22.6.
22.7.
23. POMOC UZYSKANA UPRZEDNIO W ZAKRESIE DZIAŁANIA "MODERNIZACJA GOSPODARSTW
ROLNYCH" (KWOTY POMOCY WYPŁACONE LUB OKREŚLONE W UMOWIE PRZYZNANIA POMOCY) W
RAMACH PROGRAMU ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH NA LATA 2007 - 2013
Kwota (w zł)
Numer umowy
23.1.
23.2.
23.3.
23.4.
23.5.
23.6.
23.7.
23.8. Suma pkt 23.1. - 23.7.:
PROW 121/09/01
Strona 14 z 21
24. LIMIT POMOCY NA GOSPODARSTWO I BENEFICJENTA (W ZŁ)
300 000
25. KWOTA DO WYKORZYSTANIA
26. KOSZT REALIZACJI OPERACJI 2
26. KOSZT REALIZACJI OPERACJI (suma pkt 26.1 i 26.2) :
26.1. Koszty kwalifikowalne realizacji operacji (suma pkt 26.1.1 - 26.1.10.), w tym:
26.1.1. koszty kwalifikowalne realizacji I etapu operacji
26.1.2. koszty kwalifikowalne realizacji II etapu operacji
26.1.3. koszty kwalifikowalne realizacji III etapu operacji
26.1.4. koszty kwalifikowalne realizacji IV etapu operacji
26.1.5. koszty kwalifikowalne realizacji V etapu operacji
26.1.6. koszty kwalifikowalne realizacji VI etapu operacji
26.1.7. koszty kwalifikowalne realizacji VII etapu operacji
26.1.8. koszty kwalifikowalne realizacji VIII etapu operacji
26.1.9. koszty kwalifikowalne realizacji IX etapu operacji
26.1.10. koszty kwalifikowalne realizacji X etapu operacji
26.2. Koszty niekwalifikowalne realizacji operacji
2 Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października
2007 r. (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej.
27.POZIOM WSPÓŁFINANSOWANIA OPERACJI
27.1. Maksymalny poziom pomocy (procentowo) 2
2 Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października
2007 r. (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianam) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej.
28. WNIOSKOWANA KWOTA POMOCY2
28. WNIOSKOWANA KWOTA POMOCY (suma pkt 28.1. - 28.10.) W TYM 2:
28.1. Wnioskowana kwota pomocy I etapu operacji
28.2. Wnioskowana kwota pomocy II etapu operacji
28.3. Wnioskowana kwota pomocy III etapu operacji
28.4. Wnioskowana kwota pomocy IV etapu operacji
28.5. Wnioskowana kwota pomocy V etapu operacji
28.6. Wnioskowana kwota pomocy VI etapu operacji
28.7. Wnioskowana kwota pomocy VII etapu operacji
28.8. Wnioskowana kwota pomocy VIII etapu operacji
28.9. Wnioskowana kwota pomocy IX etapu operacji
28.10. Wnioskowana kwota pomocy X etapu operacji
2 Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października
2007 r. (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej.
PROW 121/09/01
Strona 15 z 21
V. Zestawienie rzeczowo – finansowe operacji 2
Koszty kwalifikowalne operacji (w zł)
Mierniki rzeczowe
Wyszczególnienie zakresu rzeczowego
Lp.
1
2
I.
Koszty inwestycyjne nie objęte leasingiem (Ki):
jednostka
miary
3
ilość
(liczba)
4
w tym:
ogółem
5
I etap
6
II etap
7
III etap
8
IV etap
9
V etap
10
VI etap
11
VII etap
12
VIII etap
13
IX etap
14
X etap
15
A*
1**
2
…
Suma A
B*
1**
2
…
Suma B
…*
1**
2
…
Suma …
II
Koszty inwestycyjne objęte leasingiem (Kl)
1
2
3
….
Suma II
Suma poszczególnych sum zadań inwestycyjnych (Ki+Kl)
III
Koszty ogólne (Ko)
1
2
…
Suma Koszty ogólne (Ko)
IV
Suma kosztów kwalifikowalnych operacji (Ki + Kl + Ko)
* Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach operacji
** Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania
2
Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje
nieprzyznaniem pomocy finansowej.
Strona 16 z 21
PROW 121/09/01
VI. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
Nazwa załącznika
Lp.
Liczba
załączników
Tak
ND
Załączniki niezbędne do przeprowadzenia wstępnej weryfikacji spełniania podstawowych wymogów
formalnych
UWAGA: Niedołączenie co najmniej jednego z wymienionych w Części Załączniki niezbędne do
przeprowadzenia wstępnej weryfikacji spełniania podstawowych wymogów formalnych dokumentów,
skutkuje zgodnie z paragrafem 14 ust 1 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października
2007 r. nieprzyznaniem pomocy finansowej.
I. Załączniki dotyczące wnioskodawcy
I.A.Osoba fizyczna
Dokument tożsamości - części dotyczące danych osobowych - kopia
1. potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot,
który wydał dokument lub pracownika ARiMR
I.B. Osoby prawne/jednostka nieposiadająca osobowości prawnej
Zaświadczenie o nadaniu numeru w krajowym rejestrze urzędowym
podmiotów gospodarki narodowej (REGON) - kopia potwierdzona za
2.
zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał
dokument lub pracownika ARiMR
Odpis z rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym,
wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o
3. przyznanie pomocy - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z
oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub
pracownika ARiMR
II. Załączniki dotyczące prowadzonej działalności oraz operacji
4.
Umowa spółki cywilnej - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem
przez notariusza lub pracownika ARiMR
5.
Plan Rozwoju Gospodarstwa - sporządzony na formularzu udostępnionym
przez ARiMR - oryginał
Wyliczenie wielkości ekonomicznej gospodarstwa na podstawie
6. standardowej nadwyżki bezpośredniej (SGM) - na formularzu
udostępnionym przez ARiMR - oryginał
Wniosek o wpis do ewidencji producentów - oryginał lub kopia
potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Biura
Powiatowego w przypadku, gdy wniosek o nadanie numeru
7.
identyfikacyjnego został złożony we wcześniejszym terminie a
Wnioskodawca, do chwili złożenia wniosku o przyznanie pomocy w
ramach przedmiotowego działania, nie otrzymał wymaganego numeru.
PROW 121/09/01
Strona 17 z 21
Pozostałe załączniki wymagane do przeprowadzenia weryfikacji wniosku
I. Załączniki dotyczące wnioskodawcy
I.A.Osoba fizyczna
Dokument potwierdzający posiadane kwalifikacje zawodowe - kopia
8. potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika
ARiMR
Zaświadczenie potwierdzające posiadanie kwalifikacji zawodowych
wymaganych przy udzielaniu pomocy inwestycyjnej rolnikom w państwie,
którego obywatelstwo posiada wnioskodawca w ramach analogicznego
9.
działania współfinansowanego przez Europejski Fundusz Rolny na rzecz
Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) – jeżeli nie posiada on
obywatelstwa polskiego - oryginał
Oświadczenie wnioskodawcy o ukończeniu studiów na kierunku
przydatnym do prowadzenia działalności rolniczej, potwierdzone przez
10.
szkołę wyższą, w której wnioskodawca ukończył dany kierunek studiów,
sporządzone na formularzu udostępnionym przez ARiMR - oryginał
Oświadczenie współposiadacza gospodarstwa, że wyraża on zgodę na
ubieganie się o pomoc – w przypadku, gdy operacja realizowana jest w
11.
gospodarstwie stanowiącym przedmiot współposiadania - sporządzone na
formularzu udostępnionym przez ARiMR - oryginał
I.B. Osoby prawne/jednostka nieposiadająca osobowości prawnej
12.
Umowa lub statut - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez
notariusza lub pracownika ARiMR
Dokument potwierdzający posiadanie wymaganych kwalifikacji
zawodowych przez osobę wchodzącą w skład organu osoby prawnej lub
13. spółki osobowej w rozumieniu Kodeksu spółek handlowych lub przez
osobę zatrudnioną do prowadzenia gospodarstwa - kopia potwierdzona za
zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR
Oświadczenie dotyczące kwalifikacji zawodowych, sporządzone na
formularzu udostępnionym przez ARiMR - oryginał
II. Załączniki dotyczące prowadzonej działalności oraz operacji
14.
Dokument potwierdzający tytuł prawny do gospodarstwa, w którym będzie
15. realizowana operacja - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem
przez notariusza lub pracownika ARiMR
Uchwała wspólników spółki cywilnej upoważniająca wspólnika tej spółki do
złożenia wniosku w imieniu wspólników – jeżeli taka uchwała została
16.
podjęta - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez
notariusza lub pracownika ARiMR
Oferta na zakup lub wykonanie zadania - w przypadku zadania, którego
17. planowany koszt w kwocie netto przekracza 10 000 złotych - oryginał lub
kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub
podmiot, który wystawił ofertę lub pracownika ARiMR
18.
Opis zadań wymienionych w zestawieniu rzeczowo-finansowym operacji,
sporządzony na formularzu udostępnionym przez ARiMR – oryginał
PROW 121/09/01
Strona 18 z 21
19. Promesa leasingowa dotycząca planowanego zakupu wraz z planowanym
harmonogramem spłat rat leasingowych z wyszczególnieniem części
kapitałowej (równej wartości początkowej netto przedmiotu leasingu) i
części odsetkowej (stanowiącej marżę finansującego) - oryginał lub kopia
potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot,
który wydał dokument lub pracownika ARiMR
Dokumenty potwierdzające spełnianie wymagań w zakresie ochrony
środowiska, higieny i warunków utrzymania zwierząt w gospodarstwie
rolnym, w zakresie objętym operacją, jeżeli zostały wydane z urzędu, lub
20. przepisy odrębne przewidują możliwość ich wydania na wniosek
wnioskodawcy - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem
przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika
ARiMR
21.
Pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone - oryginał lub kopia potwierdzona
za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR
Plan rozmieszczenia na terenie gospodarstwa budynków, budowli,
plantacji wieloletnich oraz rzuty budynków służących do produkcji rolnej
22.
wraz z rozplanowaniem wewnętrznym (dokumentacja funkcjonalnoprzestrzenna) - oryginał
Plan sprzedaży (oryginał) lub umowa przedwstępna na zbycie całości
produkcji wytwarzanej w gospodarstwie w dziedzinie, której dotyczy
23.
operacja - jeżeli operacja dotyczy wzrostu produkcji - kopia potwierdzona
za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR
Oświadczenie właściciela nieruchomości o wyrażeniu zgody na realizację
operacji trwale związanej z nieruchomością, jeżeli operacja realizowana
24. jest na nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym (budowy, remonty
połączone z modernizacją, nasadzenia, infrastruktura) sporządzone na
formularzu udostępnionym przez ARiMR - oryginał
Wypis z rejestru gruntów - jeżeli wnioskodawca nie ubiegał się o płatności
25. bezpośrednie, lub od czasu złożenia ostatniego wniosku o płatności
nastąpiły zmiany własnościowe w gospodarstwie - oryginał lub kopia
potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot,
który wydał dokument lub pracownika ARiMR
Oświadczenie Wnioskodawcy, iż w rozumieniu zalecenia Komisji
2003/361/WE prowadzi działalność jako mikro, małe lub średnie
26.
przedsiębiorstwo, sporządzone na formularzu udostępnionym przez
ARiMR - oryginał
PROW 121/09/01
Strona 19 z 21
III. Załączniki dotyczące robót budowlanych
27. Kosztorys inwestorski - oryginał
Ostateczne pozwolenie na budowę lub pozwolenie wodnoprawne lub w
przypadku, gdy przedmiotem operacji jest wykonanie studni - decyzja o
zatwierdzeniu projektu prac geologicznych - jeżeli na podstawie przepisów
28. prawa budowlanego lub przepisów prawa geologicznego i górniczego lub
przepisów prawa wodnego istnieje obowiązek uzyskania tych pozwoleń oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez
notariusza lub podmiot, który wydał dokument, lub pracownika ARiMR
Zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych właściwemu organowi,
potwierdzone przez ten organ - kopia potwierdzona za zgodność z
oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub
pracownika ARiMR,
wraz z:
– oświadczeniem wnioskodawcy, że w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia
29. zamiaru wykonania robót budowlanych, właściwy organ nie wniósł
sprzeciwu - oryginał
lub
– zaświadczeniem wydanym przez właściwy organ, że nie wniósł
sprzeciwu wobec zgłoszonego zamiaru wykonania robót budowlanych –
kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub
podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR
PROW 121/09/01
Strona 20 z 21
VII. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
2
1. Wnioskuję o przyznanie pomocy w wysokości :
,
zł
słownie zł 2.:
2. Oświadczam, że znane mi są zasady przyznawania pomocy określone w przepisach Rozporządzenia Ministra
Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania
pomocy finansowej w ramach działania „Modernizacja gospodarstw rolnych” objętego Programem Rozwoju Obszarów
Wiejskich na lata 2007-2013 (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zm.) oraz w Instrukcji wypełniania wniosku o
przyznanie pomocy, w tym zasady refundacji kosztów kwalifikowalnych określonych we wniosku, poniesionych w
związku z realizacją operacji.
3. Oświadczam, że operacja określona w niniejszym wniosku nie była finansowana ze środków publicznych, a w
przypadku przyznania pomocy na operację w ramach ww. wniosku nie wykorzystam na jej realizację innych żródeł
środków publicznych.
4. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i
faktycznym.
5. Oświadczam, iż jestem świadomy/a, że w przypadku stwierdzenia umyślnego złożenia fałszywych oświadczeń, Agencja
wyklucza daną operację ze wsparcia EFRROW i odzyskuje wszystkie kwoty wraz z należnymi odsetkami, które zostały
wypłacone na tę operację oraz że zostanę wykluczona/y z możliwości otrzymania wsparcia w ramach tego samego
działania w danym roku EFRROW oraz w następnym roku EFRROW*.
6. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli wszelkich elementów
związanych z realizowaną operacją, w szczególności wizytacji oraz kontroli w miejscu realizacji operacji i kontroli
dokumentów.
7. Oświadczam, iż znane mi są przepisy, z których wynika obowiązek podawania danych osobowych przy ubieganiu się o
przyznanie pomocy w ramach niniejszego działania. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe
przetwarzane będą przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, z siedzibą: 00-175 Warszawa, Al. Jana
Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr
101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z realizacją Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 20072013. Ponadto mam świadomość przysługującego mi prawa do wglądu i poprawiania moich danych osobowych.
8. Przyjmuję do wiadomości, iż Prezes ARiMR poda do publicznej wiadomości, na stronie internetowej administrowanej
przez ARiMR, informację o kolejności przyznawania pomocy w danym oddziale regionalnym ARiMR, ustalonej w
wyniku losowania. Jednocześnie wyrażam zgodę na publiczne udostępnienie moich danych osobowych w lokalu
oddziału regionalnego Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa jako informacji o kolejności przyznawania
pomocy w danym oddziale regionalnym ARiMR ustalonej w drodze losowania.
9. Przyjmuję do wiadomości, że dane zawarte we wniosku będą publikowane zgodnie z rozporządzeniem Rady (WE) nr
1290/2005 z dnia 21 czerwca 2005 r. w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej (Dz. U.L 209 z 11.08.2005, str.1)
oraz rozporządzeniem Komisji (WE) nr 259/2008 z dnia 18 marca 2008 r. ustanawiającym szczegółowe zasady
stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 1290/2005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów
środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) i Europejskiego Funduszu Rolnego
na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) (Dz. U.L 76 z 19.03.2008 str. 28) oraz będą przetwarzane przez
organy audytowe i dochodzeniowe Wspólnot i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych
Wspólnot.
(miejscowość i data)
2
(podpis wnioskodawcy/osoby reprezentującej
wnioskodawcę/pełnomocnika) 2
*) art. 31 ust.2 i 3 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1975/2006 z dnia 07.12.2006 r. (Dz.U. L 368/74 z 23.12.2006)
2
Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem § 14 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17
października 2007 r. (Dz. U. z 2007 nr 193 poz. 1397 z późn. zmianami) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej.
PROW 121/09/01
Strona 21 z 21