Wniosek lekarza o nauczanie indywidualne

…........................................................
(pieczątka zakładu opieki zdrowotnej)
Wniosek lekarza o nauczanie indywidualne
kierowany do
ZESPOŁU ORZEKAJĄCEGO
działającego przy Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej
w Starogardzie Gdańskim
zgodnie z §6 pkt.4 i 5 rozporządzenia MEN z dnia 18 września 2008 roku w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych
przez zespoły, orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno- pedagogicznych
( Dz. U. nr 173 z 2008 r. poz.1072)
imię i nazwisko ucznia :....................................................................................................................
data i miejsce urodzenia:..................................................................................................................
miejsce zamieszkania:......................................................................................................................
klasa i szkoła:...................................................................................................................................
1. okres (nie krótszy jednak niż 30 dni), w którym stan zdrowia dziecka uniemożliwia * lub znacznie
utrudnia* uczęszczanie do szkoły:
…...............................................................................................................................................
2. rozpoznanie choroby lub innej przyczyny' powodującej, że stan zdrowia
uniemożliwia* lub znacznie utrudnia* uczęszczanie do przedszkola lub szkoły:
dziecka
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3. zakres, w jakim uczeń, któremu stan zdrowia znacznie utrudnia uczęszczanie do
przedszkola, może brać udział w może brać udział w zajęciach, w których realizowana jest
podstawa programowa wychowania przedszkolnego, organizowanych z grupą wychowawczą lub
indywidualnie w odrębnym pomieszczeniu w przedszkolu:
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
........................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
........................................................................................................................
......................... dnia..............
…......................................
pieczątka i podpis lekarza
4. zakres, w jakim uczeń, któremu stan zdrowia znacznie utrudnia uczęszczanie do
szkoły, może brać udział w obowiązkowych zajęciach edukacyjnych, organizowanych
z oddziałem w szkole lub indywidualnie w odrębnym pomieszczeniu w szkole:
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
......................... dnia..............
* niepotrzebne skreślić
….....................................
pieczątka i podpis lekarza