ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA
Transkrypt
ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA
ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA w XXVIII KONFERENCJI SEKCJI PROTETYKI PTS 14-16 października 2010 Centrum Kongresowe OSSA k/Rawy Mazowieckiej Organizatorzy: Sekcja Protetyki Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego DANE UCZESTNIKA □ lekarz dentysta □ student □ technik □ higienistka Imię i nazwisko Tytuł/stopień zawodowy/naukowy Specjalizacja DANE DO KORESPONDENCJI Ulica, numer domu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Numer telefonu Adres e-mail □ Wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w formularzu danych przez PTS dla potrzeb organizacji Kongresu zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 Pieczątka i czytelny podpis Kartę należy wypełnić pismem drukowanym i przesłać do Biura Organizacyjnego Kongresu na adres: PRO-FIT Ul. Głębocka 54G lok. 45 03-287 Warszawa Tel. +48 601 55 13 27; e-mail: [email protected] UWAGA! Preferowane jest zgłoszenie przez stronę internetową: www.portalPTS.pl UWAGA: Uczestnicy Kongresu otrzymają certyfikat upoważniający do uzyskania punktów edukacyjnych – zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 6.10.2004 r. w sprawie sposobów dopełniania obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. nr 231, poz. 2326). ZAMÓWIENIE OPŁATY ZA UCZESTNICTWO W KONGRESIE Opłata rejestracyjna I Termin 30.04.2010 II Termin 30.07.2010 Koszt uczestnictwa dla członków PTS □ 550 zł □ 650 zł Koszt uczestnictwa dla niezrzeszonych □ 650 zł □ 750 zł Osoba towarzysząca □ 490 zł □ 490 zł Studenci □ 250 zł □ 250 zł Opłata rejestracyjna upoważnia do wstępu na wszystkie wykłady, udziału w koktajlu powitalnym i bankiecie oraz do otrzymania materiałów zjazdowych, identyfikatora i certyfikatu. Bez uczestnictwa w obradach OPŁATY DODATKOWE Warsztaty konferencyjne nr …… □ 100 zł SUMA DO ZAPŁATY Tematy warsztatów dostępne na stronie internetowej ………………………..zł ……………zł RAZEM Powyższa kwota została przelana na konto Sekcji Protetyki PTS dn. ………………2010r. Polskie Towarzystwo Stomatologiczne – Sekcja Protetyki PKO BP s.a., ul. Grunwaldzka 103, 80-244 Gdańsk Nr konta: 87 1020 1811 0000 0002 0109 1032 DANE DO FAKTURY VAT Nazwa firmy Nazwisko i imię Ulica, numer domu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Numer NIP Karta zgłoszenia uczestnictwa w Kongresie (str. 1 i 2) traktowana jest jako umowa zawarta pomiędzy organizatorami Kongresu a uczestnikiem. Informacje o zakwaterowaniu dostępne są na stronie: www.portalPTS.pl Pieczątka i czytelny podpis XXVIII KONFERENCJA SEKCJI PROTETYKI PTS Centrum Kongresowe OSSA k/Rawy Mazowieckiej 14-16 października 2010 ZGŁOSZENIE PRACY DO PREZENTACJI Formularz streszczenia UWAGA: Formularz wypełniają tylko te osoby, które nie mogą przesłać zgłoszenia przez Internet. Prosimy o wypełnienie formularza zgodnie z podanymi niżej wskazówkami. 1. Cały tekst (w tym tytuł, autorzy, nazwa placówki, adres) musi być zamieszczony wewnątrz ramki z pozostawieniem wolnego lewego, górnego rogu. 2. Pomiędzy liniami powinny być pojedyncze odstępy. 3. Tytuł należy podać w języku polskim i angielskim. 4. Streszczenie nie może przekraczać 250 słów. 5. Zalecane jest wyszczególnienie w streszczeniu: wprowadzenia, celu pracy, materiału i zastosowanych metod, wyników i wniosków. 6. Dane wszystkich autorów muszą zawierać tytuł/stopień naukowy, pełne imię i nazwisko, a prezentującego należy wskazać przy pomocy gwiazdki *. 7. Dane dotyczące miejsca realizacji pracy powinny obejmować: nazwę uczelni (instytucji), nazwę jednostki uczelni (instytucji) oraz miasto. 8. Wypełniony pismem drukowanym formularz musi być wolny od poprawek. 9. Niezależnie od wypełnionego niniejszego formularza wymagane jest przesłanie jego treści drogą elektroniczną (plik w formiacie Microsoft Word lub kompatybilny) na adres: [email protected] lub – po nagraniu na płytę CD – przesłanie jej na poniżej podany adres korespondencyjny. 10. Streszczenie należy przesłać najpóźniej do dnia 15 kwietnia 2010 r. 11. Zakwalifikowane na Konferencję streszczenia opublikowane zostaną w Protetyce Stomatologicznej. 12. Uprzejmie informujemy, że zaproponowana forma prezentacji może ulec zmianie. □ referat □ plakat DANE OSOBY DO KONTAKTU Imię i nazwisko Tytuł/stopień naukowy Ulica, numer domu/mieszkania Kod pocztowy/Miejscowość Nazwa instytucji zatrudniającej Tel. stacjonarny Tel, komórkowy E-mail Kartę należy przesłać na adres Komitetu Naukowego: Katedra Protetyki Stomatologicznej WUM Ul. Nowogrodzka 59 02-006 Warszawa Tel. +48 22 502 18 86 Fax: +48 22 502 21 45 E-mail: [email protected] UWAGA! Preferowane jest zgłoszenie przez stronę internetową: www.portalPTS.pl ……………………………………………… Podpis