ZGŁOSZENIE Starosta Kaliski

Kalisz, dnia .…………………………............
ABP………………………
(nr rejestru właściwego organu)
ZGŁOSZENIE
o zamiarze przystąpienia do rozbiórki obiektu budowlanego
Starosta Kaliski
Wydział Architektury, Budownictwa i Gospodarki Przestrzennej
Inwestor:
Pełnomocnik* (jeżeli został ustanowiony)
Imię i nazwisko lub nazwa
Imię i nazwisko
…............................................................................ ….............................................................................
............................................................................... ................................................................................
............................................................................... .............................................................................
Adres
Adres
…............................................................................ ….............................................................................
............................................................................... ...............................................................................
Telefon
Telefon
…............................................................................ …........................................................................
na podstawie art. 31 ust. 1 oraz art. 30 ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo Budowlane
(Dz.U. z 2016r. poz. 290 z późn. zm.), zgłaszam zamiar przystąpienia do rozbiórki obiektu
budowlanego:
…................................................................................................................................................................
(określić rodzaj obiektu/-ów )
na terenie działki (działek) o nr ewid. ………………..… położonej w m. …………………………….........................
obręb …............................ jedn. ewid. …........................... ul. ….……………..... nr ….. gmina ….…………........
Oświadczam, że planowany do rozbiórki obiekt budowlany nie jest objęty ochroną konserwatorską
i nie jest wpisany do rejestru zabytków, na przedmiotowym obiekcie nie występują organizmy
objęte ochroną gatunkową w oparciu o ustawę z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody
oraz ustawę z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska.
Parametry rozbieranego budynku:
Wysokość budynku lub budowli (m)
…....................................................
Powierzchnia zabudowy (m2) …...............................
Odległość od granicy z działką sąsiednią
…........................................................................
Nr sąsiedniej działki ewid. i obręb ewid.
….............................................................................
Ściany (rodzaj materiału) ......................................
Dach (rodzaj materiału) …......................................
Zakres i sposób wykonania robót budowlanych:
Planowana metoda rozbiórki obiektu. Sposób wykonania robót. Zabezpieczenia. Opis sposobu zapewnienia
bezpieczeństwa ludzi lub mienia.
Przewidywany termin rozpoczęcia ww. robót ……….…………………………………………………........................
(dzień/miesiąc/rok – nie wcześniej niż po upływie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia)
Załączniki do zgłoszenia robót budowlanych (*niepotrzebne skreślić)
Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
Zgodę właściciela obiektu (w przypadku gdy właścicielem obiektu nie jest wnioskodawca) ,

Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (oryginał lub odpis urzędowo
poświadczony –opłacone zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej -opłata w wysokości 17, 0 zł) ,

Wyrys z mapy ewidencji gruntów lub kopia mapy zasadniczej (znajdujący się w zasobach
geodezyjno-kartograficznych), z zaznaczonym obiektem do rozbiórki oraz podaniem jego
odległości od granic działki,

szkice lub rysunki wraz z danymi o obiekcie budowlanym lub dotyczącymi prowadzenie robót
rozbiórkowych*,

Pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami (np. zgoda zarządcy drogi)*
Oświadczam, iż zapoznałem się z nw. informacjami o podstawowych wymaganiach Prawa
budowlanego związanych ze sprawą.


………………………………………………………….
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
Informacje o podstawowych wymaganiach Prawa budowlanego związanych ze sprawą
ROZBIÓRKA - wykonywanie robót budowlanych polegających na likwidacji istniejącego obiektu budowlanego.
WYSOKOŚĆ BUDYNKU - mierzona jest od poziomu terenu przy najniżej położonym wejściu do budynku lub jego
części znajdującym się na pierwszej kondygnacji nadziemnej budynku do górnej powierzchni najwyżej położonego
stropu, łącznie z grubością izolacji cieplnej i warstwy ją osłaniającej, bez uwzględniania wyniesionych ponad
tę płaszczyznę maszynowni dźwigów i innych pomieszczeń technicznych, bądź do najwyżej położonego punktu
stropodachu lub konstrukcji przekrycia budynku znajdującego się bezpośrednio nad pomieszczeniami
przeznaczonymi na pobyt ludzi.
Art. 31 ust. 1. Pozwolenia nie wymaga rozbiórka: 1) budynków i budowli - niewpisanych do rejestru zabytków oraz
nieobjętych ochroną konserwatorską - o wysokości poniżej 8 m, jeżeli ich odległość od granicy działki jest nie
mniejsza niż połowa wysokości; 2) obiektów i urządzeń budowlanych, na budowę których nie jest wymagane
pozwolenie na budowę, jeżeli nie podlegają ochronie jako zabytki. 2. Rozbiórka obiektów budowlanych, o których
mowa w ust. 1 pkt 1, wymaga uprzedniego zgłoszenia organowi administracji architektoniczno-budowlanej, w którym
należy określić rodzaj, zakres i sposób wykonywania tych robót. Przepis art. 30 ust. 5 stosuje się odpowiednio.
3. Organ administracji architektoniczno-budowlanej może nałożyć obowiązek uzyskania pozwolenia na rozbiórkę
obiektów, o których mowa w ust. 1 pkt 1, jeżeli rozbiórka tych obiektów: 1) może wpłynąć na pogorszenie stosunków
wodnych, warunków sanitarnych oraz stanu środowiska lub 2) wymaga zachowania warunków, od których spełnienia
może być uzależnione prowadzenie robót związanych z rozbiórką. 4. Właściwy organ może żądać, ze względu
na bezpieczeństwo ludzi lub mienia, przedstawienia danych o obiekcie budowlanym lub dotyczących prowadzenia
robót rozbiórkowych. 5. Roboty zabezpieczające i rozbiórkowe można rozpocząć przed uzyskaniem pozwolenia
na rozbiórkę lub przed ich zgłoszeniem, jeżeli mają one na celu usunięcie bezpośredniego zagrożenia bezpieczeństwa
ludzi lub mienia. Rozpoczęcie takich robót nie zwalnia od obowiązku bezzwłocznego uzyskania pozwolenia
na rozbiórkę lub zgłoszenia o zamierzonej rozbiórce obiektu budowlanego. Art. 30 ust.5. Zgłoszenia, o którym
mowa w ust. 1, należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych. Właściwy organ,
w terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia, może, w drodze decyzji, wnieść sprzeciw. Do wykonywania robót
budowlanych można przystąpić, jeżeli organ nie wniósł sprzeciwu w tym terminie. Art. 30 ust. 5b. W przypadku
nierozpoczęcia wykonywania robót budowlanych przed upływem 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich
rozpoczęcia, rozpoczęcie tych robót może nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia. Organ administracji
architektoniczno-budowlanej może z urzędu, przed upływem terminu, o którym mowa w ust. 5, wydać
zaświadczenie o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu. Wydanie zaświadczenia wyłącza możliwość wniesienia
sprzeciwu, o którym mowa w ust. 6 i 7, oraz uprawnia inwestora do rozpoczęcia robót budowlanych. W zgłoszeniu
należy podać charakterystykę zamierzonej rozbiórki: a) funkcja i rodzaj budynku, budowli, obiektu lub urządzenia
budowlanego, b) powierzchnia zabudowy, wysokość, długość i szerokość obiektu, podstawowe parametry
konstrukcji, c) uwarunkowania bezpieczeństwa ludzi lub mienia w odniesieniu do danych obiektu budowlanego lub
dotyczących prowadzenia robót rozbiórkowych, d) czas trwania robót i ilość osób zatrudnionych przy robotach,
e) oddziaływanie na stan środowiska, stosunki wodne i warunki sanitarne. W przypadku gdy organ administracyjny
nałoży na inwestora obowiązek uzupełnienia zgłoszenia w drodze postanowienia brakujących dokumentów,
rozpoczęcie tych robót może nastąpić nie wcześniej niż 21-dni od dnia przedłożenia braków w/w wniosku, jeżeli
organ nie wniósł sprzeciwu w tym terminie. W przypadku występowania elementów budowlanych zawierających
azbest, prace rozbiórkowe winna prowadzić firma, która posiada zezwolenie właściwego organu na prowadzenie
działalności w zakresie gospodarkami odpadami zgodnie z ustawą o odpadach. Wykonawca prac polegających
na zabezpieczeniu lub usunięciu wyrobów zawierających azbest z miejsca, obiektu, urządzenia budowlanego lub
instalacji przemysłowej, a także z terenu prac, obowiązany jest do zgłoszenia zamiaru przeprowadzenia tych prac
właściwemu organowi nadzoru budowlanego, właściwemu okręgowemu inspektorowi pracy oraz właściwemu
państwowemu inspektorowi sanitarnemu, w terminie co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem prac.