ZGŁOSZENIE DO KLASY 1(załącznik nr 11

Załącznik Nr10do Zarządzenia Nr 30/PM/2015
Prezydenta Miasta Legnicy
z dnia 19 stycznia 2015 r.
Wniosek
o przyjęcie do Szkoły Podstawowej Nr .... w Legnicy
I. Dane osobowe kandydata i rodziców
1. imię/imiona i nazwisko kandydata
2. data urodzenia kandydata
3. PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL - seria i numer
paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość
4. nazwa szkoły obwodowej
nazwa placówki, w której dziecko
5. realizowało obowiązkowe wychowanie
przedszkolne
6. imię/imiona i nazwiska rodziców/prawnych
opiekunów kandydata
7. adres miejsca zamieszkania
kandydata
8.
9.
adres miejsca zamieszkania
rodziców kandydata (uzupełnić, gdy adres
ten różni się od adresu zamieszkania
kandydata)
adres poczty elektronicznej
i numery telefonów rodziców
kandydata o ile je posiadają*
matki
ojca
* - oznaczone pole nie jest
matki
ojca
kod pocztowy
miejscowość
ulica
numer domu /numer
mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
ulica
numer domu /numer
mieszkania
telefon do kontaktu
adres poczty
elektronicznej
telefon do kontaktu
adres poczty
elektronicznej
wymagane
II. Informacja o spełnianiu kryteriów (zgodnie z zapisami statutowymi szkoły)
spełnianie kryterium
Lp. kryterium
TAK/NIE
Id: 63DADA52-6C32-4CC7-9930-D684FE30BDE9. Przyjęty
Strona 2
III. Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym do szkoły, prowadzonym na podstawie ustawy
z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor szkoły
podstawowej, do której wniosek został złożony.
IV. Oświadczenia rodzica/prawnego opiekuna dokonującego zgłoszenia
1. Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla
potrzeb związanych z przyjęciem kandydata do szkoły oraz zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014, poz. 1182).
Legnica,
(dnia)
Id: 63DADA52-6C32-4CC7-9930-D684FE30BDE9. Przyjęty
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna)
Strona 3
Załącznik Nr 10 do Zarządzenia Nr 30/PM/2015
Prezydenta Miasta Legnicy
z dnia 19 stycznia 2015 r.
Zgłoszenie
do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr ... w Legnicy
I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów prawnych
1. imię/imiona i nazwisko kandydata
2. data urodzenia kandydata
3. PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL seria i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego
tożsamość
4.
imię/imiona i nazwiska
5.
rodziców/opiekunów prawnych kandydata
adres miejsca zamieszkania
kandydata
6.
adres miejsca zamieszkania
rodziców/opiekunów prawnych kandydata
(uzupełnić w przypadku, gdy adres ten jest
inny niż adres zamieszkania kandydata)
7.
adres poczty elektronicznej
i numery telefonów
rodziców/opiekunów prawnych
kandydata - o ile je posiadają
matki
ojca
matki
ojca
kod pocztowy
miej scowość
ulica
numer domu /numer
mieszkania
kod pocztowy
miej scowość
ulica
numer domu /numer
mieszkania
telefon do kontaktu
adres poczty
elektronicznej
telefon do kontaktu
adres poczty
elektronicznej
II. Pouczenie
1 Dane osobowe zawarte w niniej szym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie
dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym do szkoły, prowadzonym
na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256,
poz. 2572 ze zm.).
2 Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu j est dyrektor szkoły
podstawowej, do której zgłoszenie zostało złożone.
III. Oświadczenia rodzica/prawnego opiekuna dokonującego zgłoszenia
1 Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu
dla potrzeb związanych z przyjęciem kandydata do szkoły oraz zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014, poz. 1182).
Legnica,
(data)
Id: 63DADA52-6C32-4CC7-9930-D684FE30BDE9. Przyjęty
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Strona 23