Wniosek o wpisanie do rejestru stanu cywilnego aktu urodzenia

Dokument publikowany w formie elektronicznej jest aktualny w dniu wydruku
Formularz Nr 36-USC
…………………………………………………………………………
miejscowość, data
……………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko wnioskodawcy
……………………………………………………………………………………………
adres
……………………………………………………………………………………………
PESEL
……………………………………………………………………………………………
tel. kontaktowy
……………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko wnioskodawcy
……………………………………………………………………………………………
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
Jerzmanowice 372B
32-048 Jerzmanowice
adres
……………………………………………………………………………………………
PESEL
……………………………………………………………………………………………
tel. kontaktowy
WNIOSEK
o wpisanie do rejestru stanu cywilnego aktu urodzenia
Proszę
o
wpisanie
do
rejestru
stanu
cywilnego
aktu
urodzenia
naszej
córki/
syna*
numer .................................................. na imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………
urodzony(a) dnia .......................................................... w …………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie proszę o sprostowanie* wyżej wymienionego aktu nr .............................................. przez wpisanie
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
uzupełnienie* wyżej wymienionego aktu nr ............................................................................................ przez wpisanie
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
dostosowanie* pisowni danych do reguł pisownie polskiej ..............................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Strona 1 z 1
Oświadczam, że :
− nie dokonano transkrypcji w/w aktu urodzenia w żadnym urzędzie stanu cywilnego na terenie
Polski.
− zostałem(am) poinformowany(a), że przedłożone dokumenty nie podlegają zwrotowi.
− zostałem(am) poinformowany(a) o konieczności uzupełnienia wpisanego aktu małżeństwa
o brakujące dane oraz o tym, że akt wpisany bez uzupełnienia jest dotknięty wadą prawną i ma
zmniejszoną moc dowodową.
Załączniki:
1. Oryginał odpisu aktu urodzenia nr .................................................................. wraz z tłumaczeniem na język polski
przez tłumacza przysięgłego.
2. Opłata skarbowa w kwocie ……………………………… złotych.
3. ...........................................................................................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
…………………………………………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
Potwierdzam odbiór odpisu zupełnego aktu urodzenia.
…………………………………………………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
_______________
* właściwe podkreślić
Strona 2 z 2