karta kwalifikacyjna na obóz konny / konno – rowerowy

KARTA KWALIFIKACYJNA NA OBÓZ REKREACYJNO-JEŹDZIECKI
I. INFORMACJA ORGANIZATORA
1. Rodzaj placówki: „CHATA ZBÓJCÓW”
2. Adres placówki: Bucharzewo 64, 64-410 SIERAKÓW, tel.: 0-61 295-30-56
3. Czas trwania obozu: ................................................................
II. WNIOSEK RODZICÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ
1. Imię i nazwisko dziecka: ......................................................................................................................
2. PESEL: .............................. 3. Imiona rodziców: ................................................................................
4. Adres zamieszkania (kod), telefony: ....................................................................................................
................................................................................................................................................................
5. Nazwa i adres szkoły: ..........................................................................................................................
6. Numer aktualnej legitymacji szkolnej: ................................................................................................
7. Adres i tel. rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie: ...................................................................
...............................................................................................................................................................
8. Proszę o skierowanie dziecka na obóz rekreacyjno-jeździecki
.......................................
......................................................
[miejscowość i data]
[podpis ojca, matki lub opiekunów]
III. INFORMACJA RODZICÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1. Przebyte choroby (rok): żółtaczka zakaźna .............., dur brzuszny................, błonica......................,
inne choroby zakaźne ....................., zapalenie nerek ......, zapal. wyrostka robaczkowego ..............,
zapalenie ucha ......., częste anginy ...................., padaczka ..........., inne choroby ..............................
...............................................................................................................................................................
2. Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu? Podać powód .............................................................
3. Na co dziecko jest uczulone? Pokarmy, leki, inne:..............................................................................
4.Czy dziecko otrzymało surowicę? Jaką i kiedy? ..................................................................................
5. Dodatkowe uwagi o stanie zdrowia dziecka [dolegliwości, objawy]...................................................
..............................................................................................................................................................
6. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne,
operacje. Stwierdzam, że podałam[em] wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na placówce wypoczynku.
7. Numer legitymacji ubezpiecz. rodzica lub opiekuna prawnego dziecka……………………………..
...........................................
.....................................................
[miejscowość i data]
[podpis ojca, matki lub opiekunów]
IV. INFORMACJE PIELĘGNIARKI REJONOWEJ (SZKOLNEJ)
Wzrost: .........., waga: ..........., grupa dyspanseryjna .................., szczepienia ochronne, podać rok:
BCG ......, błonica......., odra ......., tężec ......., polio (typ) ..............., różyczka................, żółtaczka
zakaźna (engerix)............., stan czystości skóry ................................, włosów ..................................... .
.........................................
....................................................
[miejscowość i data]
[podpis pielęgniarki]
V. OPINIA LEKARZA
Po zbadaniu dziecka stwierdzam [rozpoznanie]:...................................................................................................
Dziecko może być / nie może być* uczestnikiem obozu rekreacyjno-jeździeckiego o charakterze
ogólnorozwojowym.
.....................................
[miejscowość i data]
.................................................
[podpis i pieczątka lekarza]
Stwierdzam, że zapoznałem się z informacją o obozie i obowiązującym regulaminem
i zgadzam się z przedstawionymi warunkami uczestnictwa.
..............................................
[miejscowość i data]
.................................................
[podpis ojca, matki lub opiekunów]
Copyright © Chata Zbójców Bucharzewo