uz-5-16-30-1137-z2-z24-5 - BIP Urzędu Marszałkowskiego

Załącznik nr 2.2
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………..…………
(tytuł projektu)
……………………………………………….….
Pieczęć lub nazwa wnioskodawcy
FORMULARZ DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU
W ZAKRESIE OCENY ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO
1.
Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
1.1. Należy opisać, w jaki sposób projekt:
a) przyczynia się do realizacji celów polityki ochrony środowiska, w tym w zakresie zmian
klimatu, oraz w jaki sposób uwzględniono przedmiotowe cele w danym projekcie
(w szczególności należy rozważyć następujące kwestie: efektywną gospodarkę zasobami,
zachowanie różnorodności biologicznej i usług ekosystemowych, zmniejszenie emisji gazów
cieplarnianych, odporność na skutki zmian klimatu itp.);
b) jest zgodny z zasadą ostrożności, zasadą działania zapobiegawczego oraz zasadą
naprawiania szkody w pierwszym rzędzie u źródła i zasadą „zanieczyszczający płaci”.
Max. 3500 znaków. Pole tekstowe uzupełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania załączników
a) Realizacja celów polityki ochrony środowiska:
1. W jakim stopniu projekt przyczynia się do efektywniejszej gospodarki zasobami?
…………………………………………(Opis)
2. W jakim stopniu projekt przyczyni się do zachowania różnorodności biologicznej (w tym do usług
ekosystemowych)?
…………………………………………(Opis)
3. W jaki sposób projekt przyczyni się do zmniejszenia emisji gazów cieplarnianych i spowoduje
zwiększenie odporności na skutki zmian klimatu?
…………………………………………(Opis)
b) Zgodność z zasadami ochrony środowiska:
1. W jaki sposób projekt jest zgodny zasadą ostrożności?
…………………………………………(Opis)
2. W jaki sposób projekt jest zgodny z zasadą działania zapobiegawczego?
1
…………………………………………(Opis)
3. W jaki sposób projekt jest zgodny z zasadą naprawiania szkody w pierwszym rzędzie u źródła i zasadą
„zanieczyszczający płaci”?
…………………………………………(Opis)
2.
Stosowanie dyrektywy 2001/42/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (dyrektywa SOOŚ)
2.1.
Należy wpisać tytuł planu lub programu, innego niż RPO WK-P na lata 2014-2020, z którego
wynika realizacja projektu (należy wybrać plan/program, z którego zapisów w największym
stopniu wynika realizacja przedmiotowego projektu).
Max. 1750 znaków. Pole tekstowe uzupełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania załączników
2.2.
Czy wskazany w pkt. 2.1 plan lub program podlegał strategicznej ocenie oddziaływania na
środowisko zgodnie z dyrektywą SOOŚ – czy sporządzono prognozę oddziaływania na
środowisko, przeprowadzono konsultacje społeczne i uzgodnienia z właściwymi organami?
Tak
Nie
2.2.1. Jeżeli zaznaczono odpowiedź „Tak”, należy podać łącze internetowe do nietechnicznego
streszczenia prognozy oddziaływania na środowisko dla wskazanego w pkt. 2.1. planu lub
programu.
Max. 1750 znaków. Pole tekstowe uzupełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania załączników
2.2.2. Jeżeli zaznaczono odpowiedź „Nie”, należy podać krótkie wyjaśnienie, dlaczego odstąpiono od
przeprowadzenia strategicznej oceny oddziaływania na środowisko dla wskazanego w pkt.
2.1. planu lub programu.
Max. 1750 znaków. Pole tekstowe uzupełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania załączników
3.
Stosowanie dyrektywy 2011/92/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (dyrektywa OOŚ)
3.1. Czy przedsięwzięcie jest wymienione w1:
– załączniku I do dyrektywy OOŚ (należy przejść do punktu 3.2.);
– załączniku II do dyrektywy OOŚ (należy przejść do punktu 3.3.);
– żadnym z powyższych załączników (należy przejść do punktu 4.).
3.2. Jeżeli przedsięwzięcie jest wymienione w załączniku I do dyrektywy OOŚ należy dołączyć
uzyskaną dokumentację z postępowania w sprawie wydania decyzji o środowiskowych
uwarunkowaniach oraz przedstawić dodatkowe informacje i wyjaśnienia (jeśli będą
konieczne).
1
Jeżeli projekt składa się z szeregu robót/działań/usług, które są zaklasyfikowane do różnych grup, informacje należy podać
oddzielnie dla poszczególnych zadań inwestycyjnych.
2
Max. 1750 znaków. Pole tekstowe uzupełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania załączników
3.3.
Jeżeli przedsięwzięcie jest wymienione w załączniku II do dyrektywy OOŚ, czy
przeprowadzono ocenę oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko?
Tak
Nie
3.3.1. W zależności od zaznaczonej odpowiedzi w pkt. 3.3. należy dołączyć uzyskaną dokumentację
z postępowania w sprawie wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach oraz
przedstawić dodatkowe informacje i wyjaśnienia (jeśli będą konieczne).
Max. 1750 znaków. Pole tekstowe uzupełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania załączników
4.
Zezwolenie na inwestycję
4.1.
Czy uzyskano wszystkie wymagane zezwolenia na inwestycję?
Tak
Nie
Nie dotyczy
4.1.1. Jeżeli zaznaczono odpowiedź „Tak”, należy w polu tekstowym podać datę uzyskania
zezwolenia na inwestycję:
dd – mm – rr
4.1.2. Jeżeli zaznaczono odpowiedź „Nie” należy w polu tekstowym podać planowaną datę
uzyskania zezwolenia na inwestycję:
dd – mm – rr
4.1.3. Jeżeli zaznaczono odpowiedź „Nie”, ale uzyskano już część zezwoleń na inwestycję, należy
podać daty już uzyskanych zezwoleń na inwestycję:
dd – mm – rr
4.1.4. Należy określić właściwy organ (lub właściwe organy), który wydał lub wyda zezwolenie na
inwestycję:
Max. 1750 znaków. Pole tekstowe uzupełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania załączników
5.
Stosowanie Dyrektywy Rady 92/43/EWG w sprawie ochrony siedlisk przyrodniczych oraz
dzikiej fauny i flory (dyrektywa siedliskowa); ocena oddziaływania na obszary Natura
2000
5.1.
Czy projekt może samodzielnie lub w połączeniu z innymi projektami znacząco negatywnie
wpłynąć na obszary, które są lub mają być objęte siecią Natura 2000?
Tak
5.2.
Nie
Jeżeli w odpowiedzi na pytanie 5.1 zaznaczono „Tak”, a:
3
1) ocena wykazała brak znaczącego negatywnego oddziaływania projektu na jeden obszar
lub więcej obszarów objętych lub które mają być objęte siecią Natura 2000, należy
dołączyć odpowiednią dokumentację z przeprowadzonej oceny zgodnie z art. 6 ust. 3
dyrektywy siedliskowej;
2) ocena wykazała, że projekt ma istotny negatywny wpływ na jeden obszar lub więcej
obszarów objętych lub które mają być objęte siecią Natura 2000, należy dołączyć:
a) kopię standardowego formularza zgłoszeniowego Informacje dla Komisji Europejskiej
zgodnie z art. 6 ust. 4 dyrektywy siedliskowej2, zgłoszone Komisji (DG ds. Środowiska)
lub;
b) opinię Komisji zgodnie z art. 6 ust. 4 dyrektywy siedliskowej w przypadku projektów
mających istotny wpływ na siedliska lub gatunki o znaczeniu priorytetowym, które są
uzasadnione tak ważnymi względami jak nadrzędny interes publiczny inny niż zdrowie
ludzkie i bezpieczeństwo publiczne lub korzystne skutki o podstawowym znaczeniu dla
środowiska.
5.3.
Jeżeli w odpowiedzi na pytanie 5.1 zaznaczono „Nie”, należy dołączyć wypełnione przez
właściwy organ Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów
Natura 2000.
6.
Stosowanie dyrektywy 2000/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (ramowa
dyrektywa wodna); ocena oddziaływania na jednolitą część wód
6.1.
Czy projekt obejmuje nowe zmiany charakterystyki fizycznej części wód powierzchniowych
lub zmiany poziomu części wód podziemnych, które pogarszają stan jednolitej części wód
lub uniemożliwiają osiągnięcie dobrego stanu wód/potencjału?
Tak
Nie
6.1.1. Jeżeli zaznaczono odpowiedź „Tak”, należy przedstawić ocenę oddziaływania na jednolitą
część wód i szczegółowe wyjaśnienie sposobu, w jaki spełniono lub w jaki zostaną spełnione
wszystkie warunki zgodnie z art. 4 ust. 7 ramowej dyrektywy wodnej.
Max. 3500 znaków. Pole tekstowe uzupełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania załączników
6.1.2. Jeżeli zaznaczono odpowiedź „Nie”, należy dołączyć wypełnione przez właściwy organ
Zaświadczenie właściwego organu odpowiedzialnego za gospodarkę wodną.
7.
Zgodność projektu z innymi dyrektywami środowiskowymi (w stosownych przypadkach)
7.1.
Należy wyjaśnić czy złożony projekt jest spójny z:
– dyrektywą Rady 91/271/EWG (dyrektywa dotycząca oczyszczania ścieków
komunalnych) – dotyczy projektów w zakresie gospodarki wodno-ściekowej3;
– dyrektywą 2008/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (dyrektywa ramowa
w sprawie odpadów) – dotyczy projektów w zakresie gospodarowania odpadami;
2
Zmieniona wersja przyjęta przez Komitet ds. siedlisk naturalnych w dniu 26.04.2012 r.
http://ec.europa.eu/environment/nature/natura2000/management/guidance_en.htm#art6
3
W przypadku, gdy projekt dotyczy gospodarki wodno-ściekowej należy w ramach Załącznika 14. do wniosku o dofinansowanie,
dołączyć wypełnioną tabelę zgodności z dyrektywą dotyczącą oczyszczania ścieków komunalnych.
4
– dyrektywą 2010/75/UE Parlamentu Europejskiego i Rady (dyrektywą w sprawie
emisji przemysłowych) – projekty wymagające udzielenia pozwolenia zgodnie
z przedmiotową dyrektywą.
Max. 3500 znaków. Pole tekstowe uzupełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania załączników
8.
Koszt rozwiązań na rzecz zmniejszenia lub skompensowania negatywnego oddziaływania
na środowisko, w szczególności wynikającego z procedury OOŚ lub innych procedur
oceny (takich jak dyrektywa siedliskowa, ramowa dyrektywa wodna, dyrektywa
w sprawie emisji przemysłowych) lub wymogów krajowych/regionalnych
8.1.
W przypadku takich kosztów, czy uwzględniono je w analizie kosztów i korzyści?
Tak
8.2.
Nie
Jeżeli przedmiotowe koszty uwzględnia się w kosztach całkowitych, należy oszacować
udział kosztów związanych z uruchomieniem rozwiązań na rzecz zmniejszenia lub
skompensowania negatywnego oddziaływania na środowisko.
%
Max. 1750 znaków. Pole tekstowe uzupełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania załączników
9.
Przystosowanie projektu do zmian klimatu i łagodzenia zmian klimatu, a także jego
odporność na klęski żywiołowe
9.1.
W jaki sposób projekt przyczynia się do realizacji celów w zakresie zmian klimatu zgodnie ze
strategią „Europa 2020”, w tym zawiera informacje na temat wydatków związanych ze
zmianą klimatu zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr
215/2014.
Max. 1750 znaków. Pole tekstowe uzupełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania załączników
Wpływ projektu na cele klimatyczne:
1. Ograniczenie emisji gazów cieplarnianych o 20 % w stosunku do poziomu z 1990 r. (lub nawet o
30 %, jeśli warunki będą sprzyjające).
…………………………………. (Opis czy projekt realizuje ten cel klimatyczny)
2. Osiągnięcie 20% poziomu energii pochodzącej ze źródeł odnawialnych (w przypadku Polski
realizacja celu klimatycznego dotyczącego udziału energii odnawialnej będzie polegała na
konieczności osiągnięcia w bilansie energii finalnej brutto poziomu 15% z OZE w 2020 r.).
………………………………………….(Opis czy projekt realizuje ten cel klimatyczny)
3. Wzrost efektywności energetycznej o 20 %.
…………………………………………(Opis czy projekt realizuje ten cel klimatyczny)
Wysokość wydatków na cele związane ze zmianami klimatu:
Kategoria interwencji (dominująca):
Współczynnik:
Wysokość wydatków (dofinansowanie z UE):
5
Kategoria interwencji (uzupełniająca):
Współczynnik:
Wysokość wydatków (dofinansowanie z UE):
(jeśli kategoria interwencji uzupełniająca nie występuje lub występuje w większej liczbie, należy
odpowiednio usunąć lub powielić)
9.2.
W jaki sposób uwzględniono zagrożenia związane ze zmianą klimatu, kwestie dotyczące
przystosowania się do zmian klimatu i ich łagodzenia oraz odporność na klęski żywiołowe.
Max. 3500 znaków. Pole tekstowe uzupełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania załączników
1. Czy przygotowując projekt brano pod uwagę kwestię zmian klimatu?
…………………………………………(Opis)
2. Czy w ramach przeprowadzonej procedury OOŚ uwzględniono kwestie związane ze zmianami
klimatu?
…………………………………………(Opis)
3. Czy w odniesieniu do inwestycji zidentyfikowano ryzyka klimatyczne?
…………………………………………(Opis)
4. Czy przeprowadzono analizę wpływu projektu na klimat i jego zmiany?
…………………………………………(Opis)
5. Czy przeprowadzono analizę podatności (odporności) projektu na zmiany klimatu?
…………………………………………(Opis)
9.3.
Jakie rozwiązania przyjęto w celu zapewnienia odporności na bieżącą zmienność klimatu
i przyszłą zmianę klimatu w ramach projektu.
Max. 1750 znaków. Pole tekstowe uzupełnić zgodnie z Instrukcją wypełniania załączników
Działania łagodzące (mitygacyjne):
1. Działania ograniczające emisję gazów cieplarnianych w ramach projektu
…………………………………………(Opis)
2. Wpływ projektu na emisję gazów cieplarnianych
…………………………………………(Opis)
Działania adaptacyjne:
1. Fale upałów (w tym oddziaływanie na ludzkie zdrowie, straty zbiorów, pożary lasów itp.)
…………………………………………(Opis)
2. Susze (w tym mniejsza dostępność i gorsza jakość wody i zwiększone zapotrzebowanie na nią)
…………………………………………(Opis)
3. Powodzie (w tym ekstremalne opady)
…………………………………………(Opis)
4. Burze i silne wiatry (w tym zniszczenia infrastruktury, budynków, plonów i lasów)
…………………………………………(Opis)
5. Fale chłodu
…………………………………………(Opis)
6. Katastrofalne opady śniegu
6
…………………………………………(Opis)
7. Osuwiska
…………………………………………(Opis)
8. Podnoszący się poziom mórz, spiętrzenia wywołane falowaniem, erozja wybrzeża i intruzja wód
zasolonych
…………………………………………(Opis)
10.
Sprawozdawczość w zakresie ocen oddziaływania na środowisko i form ochrony przyrody
10.1. Czy wnioskodawca jest podmiotem zobowiązanym do przekazywania informacji na
potrzeby niżej wymienionych rejestrów prowadzonych w Generalnej Dyrekcji Ochrony
Środowiska:
– bazy danych o ocenach oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko oraz
strategicznych ocenach oddziaływania na środowisko, o której mowa w art. 128 oraz 129
ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz
o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r., poz. 1235 ze zm.)
Tak
Nie
– centralnego rejestru form ochrony przyrody, o którym mowa w art. 113 ustawy
z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2015 r., poz. 1651)
Tak
11.
Nie
Oświadczenie dotyczące elektronicznej wersji raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia
na środowisko / raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszary natura 2000
Dotyczy
Nie dotyczy
W związku z realizacją projektu (nazwa projektu wskazana w nagłówku Załącznika 2.2)
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na
lata 2014-2020 oświadczam, iż dostarczona elektroniczna wersja Raportu o oddziaływaniu
przedsięwzięcia na środowisko / Raportu oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszary Natura
2000 (wraz z wyjaśnieniami i aneksami do Raportu – o ile takie były sporządzane w trakcie
prowadzenia właściwego postępowania środowiskowego) jest tożsama z Raportem, który
był przedmiotem oceny oddziaływania na środowisko (był przedmiotem uzgodnień z
właściwymi organami ochrony środowiska i był udostępniony do wglądu w ramach
konsultacji społecznych w ramach procedury udziału społeczeństwa).
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie
fałszywych oświadczeń.
................................
Data
..................................................................
Podpis i pieczątka osoby/osób upoważnionej/ych
do składania oświadczeń w imieniu wnioskodawcy
7