3. Wzór prawidłowo wypełnionego wniosku

ubezpieczenia
Wzór wypełnionego wnios
ku
– dla celów DSZ
– pieczątka –
Pieczęć Oddziału/Pośrednika
Wniosek
o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Bezpieczna Dekada Prestiż
12345678
1 2 3 4 5 6 7 8 /P
Numer wniosku
Numer RAU
Numer wewnętrzny przedstawiciela
KOWALSKA
MONIKA
Nazwisko Pośrednika
Imię Pośrednika
Formularz należy wypełnić drukowanymi literami.
Właściciel polisy
MARCINIAK
ROBERT
Nazwisko1
Imię, imiona
X dowód osobisty
1 3 0 8 1 9 80 3 1 8008 1 30045 1 I WZ5832 1 5
paszport
inny (podać jaki)
D D M M R R R R
Data urodzenia
Płeć
kobieta
X mężczyzna
Wiek
Seria i numer dokumentu tożsamości
PESEL
Obywatelstwo
X polskie
inne
6600 1 234 1
Stan cywilny2
Telefon
15 00-18 00
stacjonarny
X komórkowy
Godziny kontaktu
robert.marciniak @ wp.pl
E-mail
NIP3
Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (Czym zajmuje się Pana/Pani firma)4
Adres korespondencyjny (Jeżeli adres zamieszkania/siedziby jest inny niż korespondencyjny, prosimy wpisać go w uwagach i komentarzach)
WARSZAWA
0 1 0 1 6 ZAWISZY
Miejscowość
Kod pocztowy
6 33
Ulica
Numer domu / lokalu
POLSKA
Kraj
Źródła pochodzenia majątku w związku z finansowaniem umowy
działalność gospodarcza lub udziały w przedsiębiorstwach
spadek, darowizna, wygrana losowa
X
odmawiam podania
umowa o pracę
wolny zawód
emerytura lub renta
inne
Ubezpieczony (Prosimy wypełnić w przypadku, gdy Ubezpieczonym jest inna osoba niż Właściciel polisy)
OSTASZEWSKA
KAROLINA
Nazwisko
Imię, imiona
1 5 0 7 1 9 80 3 1 8007 1 500900 ANR 85 1 24 3
D D M M R R R R
Data urodzenia
Płeć
X kobieta
mężczyzna
Wiek
PANNA
X dowód osobisty
paszport
inny (podać jaki)
Seria i numer dokumentu tożsamości
PESEL
Obywatelstwo
X polskie
inne
6643580 12
Stan cywilny
Telefon
karolina.ostaszewska @ wp.pl
16 00-20 00
stacjonarny
X komórkowy
Godziny kontaktu
E-mail
Adres korespondencyjny (Jeżeli adres zamieszkania jest inny niż korespondencyjny, prosimy wpisać go w uwagach i komentarzach)
WARSZAWA
Miejscowość
0 1 0 1 6 ZAWISZY
Kod pocztowy
Ulica
6 33
Numer domu / lokalu
POLSKA
Kraj
Uposażony w razie śmierci Ubezpieczonego
1.
MARCINIAK WERONIKA
Nazwisko, imię
1 0 2 3 1 1 0 2 3 4 8 CÓRKA 1 0 0%
PESEL lub data urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Procentowy udział
w świadczeniu
PESEL lub data urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Procentowy udział
w świadczeniu
2.
Nazwisko, imię
1.
2.
3.
4.
Nazwa, w przypadku gdy Właścicielem polisy nie jest osoba fizyczna.
Należy wypełnić w przypadku, gdy Właściciel polisy jest jednocześnie Ubezpieczonym.
Należy wypełnić w przypadku, gdy Właścicielem polisy nie jest osoba fizyczna.
Należy wypełnić w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej.
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 50, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 360 540 000 zł – wpłacony w całości
%
Wybrany wariant ubezpieczenia (prosimy zakreślić kwadrat pod wybranym wariantem, zgodnie z wybraną częstotliwością opłacania składki)
Świadczenie (zł)
Zakres
Wariant A+
Wariant B
Wariant B+
Wariant C
Wariant C+
100 000
500 000
500 000
1 000 000
1 000 000
maks. 50 000
maks. 250 000
maks. 250 000
maks. 500 000
maks. 500 000
Śmierć Ubezpieczonego
w następstwie NW
Inwalidztwo Ubezpieczonego
w następstwie NW (wysokość
świadczenia za 100% inwalidztwa)
Niezdolność Ubezpieczonego
do pracy zarobkowej*
następstwo choroby
500
(miesięczne świadczenie
okresowe)
następstwo NW
1 000
(miesięczne świadczenie
okresowe)
Śmierć Ubezpieczonego
w następstwie zawału serca
lub udaru mózgu
Śmierć Ubezpieczonego
Doraźna informacja medyczna
Doraźna opieka medyczna
–
następstwo choroby
1 000
(miesięczne świadczenie
okresowe)
następstwo NW
2 000
(miesięczne świadczenie
okresowe)
–
następstwo choroby
2 000
(miesięczne świadczenie
okresowe)
następstwo NW
4 000
(miesięczne świadczenie
okresowe)
10 000
10 000
10 000
10 000
10 000
800
1 900
2 100
3 500
4 000
Szczegóły dotyczące przysługujących świadczeń opisane są w Regulaminie doraźnej informacji medycznej
oraz w Regulaminie doraźnej opieki medycznej.
Składka (zł)
Roczna
800,00
1 900,00
2 100,00
3 500,00
4 000,00
Półroczna
416,00
988,00
1 092,00
1 820,00
2 080,00
Kwartalna
212,00
503,50
556,50
927,50
1 060,00
Miesięczna
72,00
171,00
X 189,00
315,00
360,00
* Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wygasa w rocznicę polisy następującą po osiągnięciu przez Ubezpieczonego:
– wieku emerytalnego – w przypadku niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej w następstwie NW,
– 55. roku życia – w przypadku niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej w następstwie choroby.
W przypadku Ubezpieczonych, którzy w dniu podpisania wniosku ubezpieczeniowego osiągnęli 55. rok życia, zakres ubezpieczenia nie obejmuje niezdolności Ubezpieczonego
do pracy zarobkowej w następstwie choroby.
Uwagi i komentarze
UBEZPIECZONY – ADRES ZAMIESZKANIA: UL. SOKOŁOWSKA 4/49,
08-324 WARSZAWA
Oświadczenia
Oświadczenie Ubezpieczonego (dotyczy wyłącznie wniosków o zawarcie umowy ubezpieczenia w wariancie A+, B+, C+)
Oświadczam, że nigdy nie pobierałem(am) świadczenia rentowego lub rehabilitacyjnego przez okres dłuższy niż 6 miesięcy.
Zaznacza Ubezpieczony
X Tak
Oświadczenia Właściciela polisy i Ubezpieczonego
Oświadczam, że otrzymałem(am) Ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie Bezpieczna Dekada Prestiż, na podstawie których zawarta zostanie zgodnie z niniejszym
wnioskiem umowa ubezpieczenia na życie, zapoznałem(am) się z ww. dokumentem, jest on dla mnie zrozumiały i w pełni go akceptuję.
Zaznacza Właściciel polisy
X Tak
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z wyłączeniami odpowiedzialności AXA wskazanymi w § 16 Ogólnych warunków indywidualnego ubezpieczenia na życie Bezpieczna Dekada
Prestiż, w tym w szczególności z listą wyłączonych zawodów i aktywności zawodowych.
Zaznacza Właściciel polisy
Zaznacza Ubezpieczony
X Tak
X Tak
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51 („Towarzystwo”), moich danych osobowych wskazanych w niniejszym wniosku oraz w innych dokumentach przekazanych Towarzystwu w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Towarzystwa, w tym w celu wykonywania
zawartej umowy ubezpieczenia, a ponadto w zakresie przewidzianym w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn.
zm.). W przypadku niezawarcia umowy ubezpieczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo do celów archiwalnych. Jestem świadomy(a)
dobrowolności udostępniania moich danych osobowych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie
moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych.
Zaznacza Właściciel polisy
Zaznacza Ubezpieczony
X Tak
X Tak
Upoważniam Towarzystwo do zasięgania wszelkich informacji medycznych dotyczących stanu mojego zdrowia (z wyłączeniem wyników badań genetycznych) od każdego lekarza,
u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we wszystkich placówkach medycznych i zakładach opieki zdrowotnej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych. Równocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie Towarzystwu przez lekarzy, placówki medyczne i zakłady opieki zdrowotnej wszelkich informacji o stanie mojego zdrowia,
o które będzie zapytywało w związku z zawieraniem lub wykonywaniem umowy ubezpieczenia na życie.
Upoważniam Towarzystwo do zasięgania informacji w sądzie, prokuraturze, policji oraz innych organach i instytucjach, a w szczególności w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych,
w związku z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalania odpowiedzialności Towarzystwa.
Upoważniam Towarzystwo do zasięgania informacji w każdym zakładzie ubezpieczeń, w którym jestem ubezpieczony(a) lub w którym złożony został wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na moje życie, oraz wyrażam zgodę na udzielenie Towarzystwu przez inne zakłady ubezpieczeń wszelkich informacji, w tym medycznych, o które będzie zapytywało.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Towarzystwo uzyskanych w ten sposób moich danych osobowych.
Zaznacza Ubezpieczony
X Tak
Analiza Potrzeb Klienta
została przeprowadzona przy ustalaniu wnioskowanych warunków ubezpieczenia, zawartych w niniejszym wniosku ubezpieczeniowym
nie została przeprowadzona w związku z decyzją Właściciela polisy
Zgoda Ubezpieczonego na zawarcie umowy ubezpieczenia (wyłącznie w przypadku, gdy Ubezpieczony nie jest Właścicielem polisy)
Niniejszym wyrażam zgodę na zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie niniejszego wniosku oraz na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na warunkach w nim określonych,
w tym na wysokość sum ubezpieczenia.
X Tak
Upoważnienie do udzielania zgody na zmianę warunków ubezpieczenia (wyłącznie w przypadku gdy Ubezpieczony nie jest Właścicielem polisy)
Niniejszym upoważniam Właściciela polisy do wyrażania w moim imieniu zgody na dokonywanie zmian umowy ubezpieczenia, która zostanie zawarta na podstawie niniejszego
wniosku, w szczególności w zakresie przedmiotu ubezpieczenia, wysokości składek, sum ubezpieczenia.
X Tak
Nie
Oświadczenia dodatkowe Właściciela polisy i Ubezpieczonego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., AXA Polska S.A., z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, oraz
na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA, w celach marketingowych i statystycznych, oraz na otrzymywanie informacji handlowej drogą elektroniczną.
Zaznacza Właściciel polisy
Nie
X Tak
Zaznacza Ubezpieczony
Nie
X Tak
Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych. W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego, z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz AXA Powszechne
Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., Avanssur S.A. Oddział w Polsce – z siedzibami
w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51.
Poniższym podpisem potwierdzam złożenie wszystkich powyższych oświadczeń, które mnie dotyczą.
Robert Marciniak
0 1 03201 2
D D M M R R R R
Podpis Właściciela polisy
Data
0 1 03201 2
D D M M R R R R
Data
Pośrednik ubezpieczeniowy
Potwierdzam własnoręczność podpisów złożonych w niniejszym wniosku ubezpieczeniowym.
0 1 03201 2
D D M M R R R R
Data
Monika Kowalska
Podpis Pośrednika ubezpieczeniowego
Menedżer Zespołu
Sprawdzono pod względem merytorycznym.
Tak
Nie
Sprawdzono pod względem zgodności z Analizą Potrzeb Klienta
Tak
Nie
D D M M R R R R
Data
Podpis Menedżera Zespołu
K Ostaszewska
Podpis Ubezpieczonego
7901211