numer w ewidencji: IP - Państwowa Inspekcja Ochrony Roślin i

numer w ewidencji:
IP///
................................, dnia .................. 200 r.
Wojewódzki Inspektor
Ochrony Roślin i Nasiennictwa
w .........................................
ul. ........................................
Zgłoszenie
Na podstawie art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o ochronie roślin (Dz.U. z 2008 r. Nr 133, poz. 849 ze zm.)
zgłaszam zamiar przystąpienia do systemu integrowanej produkcji w roku ..............................
I.
Dane przedsiębiorcy:
imię i nazwisko lub nazwa: ............................................................................................................................................................
miejscowość ................................................... ulica .............................................................................. nr domu ...... ...................
kod pocztowy i poczta:
telefon, fax, telefon kom.:
-..........................................................................................................................
/ / /
e-mail:
.................................................................................................................................................................
gmina:
.................................................................................................................................................................
powiat:
.................................................................................................................................................................
województwo:
.................................................................................................................................................................
II. Miejsce prowadzenia upraw (wypełnić jeżeli jest inne niż dane przedsiębiorcy):
miejscowość ............................................ ulica ....................................................................... nr domu .....................
kod pocztowy i poczta:
-..........................................................................................................................
gmina:
.................................................................................................................................................................
powiat:
.................................................................................................................................................................
województwo:
.................................................................................................................................................................
III. Oświadczenie producenta.
Zobowiązuje się:
 przedstawić na żądanie Państwowej Inspekcji Ochrony Roślin i Nasiennictwa zaświadczenia wydane przez właściwe
jednostki organizacyjne o nieprzekraczaniu w roślinach i produktach roślinnych dopuszczalnych poziomów pozostałości
środków ochrony roślin, metali ciężkich, azotanów i innych pierwiastków oraz substancji szkodliwych;
 przestrzegać szczegółowych metodyk produkcji zatwierdzonych przez Głównego Inspektora Ochrony Roślin i
Nasiennictwa;
 rzetelnie wypełniać Notatnik Integrowanej Produkcji;
 umożliwić przeprowadzanie kontroli plantacji przedstawicielowi Państwowej Inspekcji Ochrony Roślin i Nasiennictwa;
 po zakończeniu uprawy dostarczyć do właściwej jednostki terenowej Państwowej Inspekcji Ochrony Roślin i Nasiennictwa
własnoręcznie wypełniony Notatnik Integrowanej Produkcji;
 dostosować się do decyzji dotyczących przyznania certyfikatu.
IV. Informacja o gatunkach i odmianach roślin uprawianych metodami integrowanymi:
lp.
gatunek
odmiana
powierzchnia uprawy [ha]
przewidywany plon [kg]
.....................................................................
(popis wnioskodawcy)