WNIOSEK o zamianę mieszkania 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy

WNIOSEK
o zamianę mieszkania
1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy...............................................................................................
2. Adres zamieszkania...................................................................................................................
3. Nazwa i siedziba zarządcy lokalu.............................................................................................
4. Wielkość mieszkania – ilość izb ; ......., pow. mieszk.;.............m2, pow. uŜytkowa............m2
5. WyposaŜenie lokalu *: instalacja wodna; kanalizacja; wc; łazienka; gaz; ogrzewanie
piecowe; ogrzewanie centralne
6. Imię i nazwisko osoby/osób posiadających tytuł prawny do lokalu:
.......................................................................................................................................................
7. Data zawarcia umowy najmu:...................................................................................................
8. Rodzaj lokalu *: własnościowy, własnościowy - spółdzielczy, lokatorski- spółdzielczy,
czynszowy, TBS-u, inna własność- podać jaka ..........................................................................
9. Umowa zawarta na okres* : nieokreślony; określony; trwania stosunku pracy
10. Osoby uprawnione do zamieszkiwania na dzień podpisania umowy oraz mieszkające
z wnioskodawcą na dzień składania wniosku:
Nazwisko i imię
Data
Stopień
Potwierdzenie Data
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
urodzenia pokrewieństwa uprawnienia
do lokalu
(tak/nie)**
wnioskodawca
zameldowania
Potwierdzenie zameldowania- potwierdza Wydział Spraw Obywatelskich pok. 15 w tut. Urzędzie Gminy
11. Zaległości czynszowe: nie- tak (liczba miesięcy)........potwierdzenie danych przez Zarządcę lokalu
Oświadczenie
Oświadczam, iŜ wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawi
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883) przez Urząd Gminy
Polkowice, Rynek 1, 59-100 Polkowice w zbiorze danych osobowych do potrzeb mieszkaniowych.
Oświadczam, iŜ zostałem(am) poinformowany(a) o nazwie isiedzibie administratora danych osobowych, celu
zbierania danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania.
………………………………………………..
Podpis osoby przyjmującej oświadczenie
…………………………………………..
Podpis osoby składającej oświadczenie
/wnioskodawcy/data
*właściwe- potwierdza zarządca
** właściwe podkreślić
__________________________________________________________________________________________
GN - 1 Wniosek o zamianę mieszkania