oświadczenie majątkowe o stanie zobowiązań

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013
……………………………………, dnia……………………………….
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE O STANIE ZOBOWIĄZAŃ
Podstawowe dane składającego oświadczenie
Nazwisko i imię
Adres zamieszkania
Tel/fax
Nr dowodu
osobistego
Pesel
Stan cywilny
Majątkowy ustrój
małżeński
Wykształcenie
☐wolny
☐żonaty/mężatka
☐wspólnota majątkowa
☐rozdzielność majątkowa
☐zasadnicze zawodowe
☐podstawowe
☐ średnie
☐wyższe
Ilość osób w
gospodarstwie domowym
Informacje o obecnym zatrudnieniu
Nazwa przedsiębiorstwa
i jego rodzaj
Sprawowana funkcja
Osiągane dochody
roczne (przed
opodatkowaniem)
Okres zatrudnienia
Oświadczam, że dysponuje następującym majątkiem:
1.
Nieruchomości
Rodzaj
Wart(w tys. zł.)
nr księgi wieczystej
2. Środki transportu
Marka, nr
Rok produkcji
rejestracyjny
Fundusz Poręczeń
Kredytowych Sp. z o.o.
ul. 1 Maja 27
58-500 Jelenia Góra
Adres
Obciążenia
Szacunkowa wartość
(w tys. zł)
Ustanowione zastawy,
przewłaszczenia
tel. 75 64 20 222
fax. 75 64 20 222
www.fpk.jgora.pl
[email protected]
Strona 1 z 2
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013
3.
Inne dobra materialne (np. oszczędności na rachunkach bankowych, certyfikaty
depozytowe, obligacje, bony skarbowe, przedmioty wartościowe, prawa majątkowe itd.):
Opis
4.
Wartość szacunkowa
Rachunki w bankach (nazwa/numer rachunku)
Wymienione powyżej składniki majątku są wonne od zajęć i innych obciążeń , z wyjątkiem:
…………………………………………………………………………………………………………………………
5.
Posiadane zobowiązania (z tytułu kredytów i pożyczek, umów leasingowych, udzielonych
poręczeń, inne) na dzień…………………………….. wynoszą:
Nazwa Banku/Instytucji
Obciążenie
Kwota zadłużenia
Termin spłaty
miesięczne
Informacje o zobowiązaniach, z których nie wywiązał/a się Pan/i w terminie:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności
karnej z art. 297§ 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny z późn..zmianami (Dz. U. Nr 88, poz. 553).
……………………………………………………………
Podpis Wnioskodawcy/ Poręczyciela
Fundusz Poręczeń
Kredytowych Sp. z o.o.
ul. 1 Maja 27
58-500 Jelenia Góra
tel. 75 64 20 222
fax. 75 64 20 222
www.fpk.jgora.pl
[email protected]
Strona 2 z 2