raport PFE news_2

raport PFE news_2
26.06.2012
15:04
Strona 1
HCV
NARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA ZAKAŻEŃ
HCV
Waldemar Halota. Grupa Ekspertów między innymi inicjuje
Polska Grupa Ekspertów HCV
i wspiera działania edukacyjne i informacyjne, ściśle współpracując przy tym ze stowarzyszeniami pacjentów oraz me-
Sytuacja epidemiczna zakażeń HCV w Polsce budzi od lat nie-
diami.
pokój środowisk medycznych. W 2004 roku, z inicjatywy Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów
Ważnym elementem działań PGE HCV jest opracowanie i ak-
i Lekarzy Chorób Zakaźnych oraz Zarządu Głównego Polskie-
tualizacja rekomendacji terapii wirusowych zapaleń wątroby
go Towarzystwa Hepatologicznego, powstała Polska Grupa
typu C, których ostatnia wersja ukazała się w roku 2011. Osią-
Ekspertów HCV (PGE HCV). Działania Grupy wspiera także
gnięciem Grupy jest opracowanie w 2005 roku projektu Naro-
Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, He-
dowego Programu Zwalczania Zakażeń HCV oraz fakt, że
patologii i Żywienia Dzieci. Nadrzędnym zadaniem PGE HCV
dzięki podjętym działaniom od 2006 roku rejestrowane są
jest uświadomienie rangi zakażeń HCV w patologii ludzkiej
wszystkie – a nie jak dotychczas wyłącznie objawowe – przy-
oraz podjęcie działań ograniczających dynamikę epidemii po-
padki pacjentów z dodatnimi przeciwciałami anty-HCV. Nie-
przez poprawę stanu sanitarnego jednostek ochrony zdrowia,
stety większości założeń Narodowego Programu Zwalczania
czynne diagnozowanie zakażeń HCV oraz stworzenie syste-
Zakażeń HCV nie udało się wdrożyć ze względu na brak za-
mowych zasad ich monitorowania i leczenia. Przewodniczą-
interesowania jego finansowaniem ze strony Ministerstwa
cym Grupy od momentu jej powstania jest prof. dr hab. med.
Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia.
Oświadczenie Polskiej Grupy Ekspertów HCV na temat
Wirusowego Zapalenia Wątroby typu C w Polsce
w roku 2012
WZW C (HCV) – EPIDEMIOLOGIA
wskazują, że zakażenia HCV powodują tu 86 tysięcy zgonów
rocznie, czyli dwa razy więcej niż AIDS. Autorzy raportu wzy-
HCV
Polska Grupa Ekspertów HCV
HCV (Hepatitis C Virus) jest jednym z najgroźniejszych wi-
wają do koordynacji działań między krajami członkowskimi
rusów spośród powodujących wirusowe zapalenia wątroby.
twierdząc, iż w ciągu najbliższego 20-lecia dojdzie do wzro-
Według szacunkowych danych Światowej Organizacji Zdro-
stu manifestacji późnych następstw WZW typu C (marskość
wia liczba ludzi zakażonych tym wirusem na świecie waha się
wątroby, rak wątrobowokomórkowy). Wystąpią one u 1/5 prze-
od 170 do 300 milionów. Polskie dane epidemiologiczne do-
wlekle zakażonych HCV, co w Polsce może przybrać drama-
tyczące częstości zakażeń HCV wskazują, że przeciwciała an-
tyczny wymiar społeczny i finansowy.
ty-HCV są stwierdzane u 1,9% populacji, co oznacza 730 000
Głównym zadaniem PGE HCV jest podjęcie szeroko zakrojonych działań, mających na celu powstrzymanie narastającego problemu epidemiologicznego, jakim jest HCV oraz opracowanie strategii poprawy opieki medycznej nad zakażonymi wirusem zapalenia wątroby typu C. Przez ostatnie lata PGE HCV angażuje się w wiele inicjatyw
ukierunkowanych na osiągnięcie powyższych celów.
osób (Flisiak R., Halota W., Horban A., Juszczyk J., Pawlow-
Z opracowania „WHITE PAPER – THE BURDEN OF
ska M., Simon K.; „Prevalence and risk factors of HCV infec-
HEPATITIS C IN CEE AND CIS: AN EPIDEMIOLOGICAL AND
tion in Poland”. European Journal of Gastroenterology &
ECONOMIC ASSESSMENT” z 2009 roku wynika, iż 25% Po-
Hepatology 2011, 23 (12), 1213-1217).
laków zakażonych wirusem HCV należy do najbardziej ekonomicznie
aktywnej
grupy
wiekowej.
Na
podstawie
Wirusowe zapalenie wątroby typu C zostało uznane przez
wskaźników prewalencji i zachorowalności w projekcji na la-
WHO za jedno z największych światowych zagrożeń epide-
ta 2008–2015 obliczono, że wydatki polskiego rządu na lecze-
miologicznych. Wagę problemu dostrzegają również kraje
nie HCV powinny wynieść 8,2 mld Euro. Przeprowadzone
członkowskie Unii Europejskiej. Eurodeputowani wydali spe-
obliczenia wskazują, że w przypadku wdrożenia efektywnych
cjalną deklarację, która miała uwrażliwić rządy krajów człon-
programów screeningowych i programów leczniczych mają-
kowskich na zagrożenia związane z HCV. Ponadto czołowi
cych na celu wczesne wykrycie choroby i wprowadzenie kom-
hepatolodzy Austrii i Niemiec opracowali raport „Wirusowe za-
pleksowego leczenia, zanim rozwiną się powikłania, z kwoty
palenia wątroby typu C – skutki choroby w Europie”, w którym
tej można by było zaoszczędzić 7,7 mld Euro. Kwoty
raport PFE news_2
26.06.2012
15:04
Strona 2
oszczędności będą w istocie wyższe, gdyż symulacje
HCV jest wirusem karcynogennym, a skutki zakażenia mo-
nieuniknionych wydatków nie obejmują kosztów społecznych
gą być bar dzo po waż ne. W 80% przy pad ków do cho dzi
do przewlekłego zapalenia wątroby, które z częstością oko-
zaniechań w tej sferze.
ło 20% prowadzi do marskości wątroby, a w 1-5% do pierWykrywalność zakażeń HCV w Polsce jest na bardzo niskim
poziomie – według danych Państwowego Zakładu Higieny
do tej pory zdiagnozowano jedynie około 55 000 przypadków
WZW C spośród szacowanych 730 000 osób, co oznacza że
świadomych zakażenia jest zaledwie 7,5% Polaków. Odsetek
ten jest jednym z najniższych w Europie; dla porównania, we
wot ne go ra ka wą troby. Dy na mi ka cho ro by jest szyb sza
u zakażonych HCV w starszym wieku. Najczęściej, po fazie ostrej około 80% pacjentów nie eliminuje wirusa i w ciągu około 20 lat od momentu zakażenia u 20% z nich rozwija
się mar skość wą troby. U tych cho rych ryzyko krwo toku
■ zakażonych HIV
Aktualnie leczenie HCV schematem dwulekowym odbywa się
w ramach programów lekowych finansowanych przez Naro-
■ uzależnionych od preparatów odurzających stosowanych
dowy Fundusz Zdrowia.
dożylnie lub donosowo
■ poddających się zabiegom upiększającym (tatuaże, kolczykowanie)
■ z podwyższoną aktywnością aminotransferaz
z przewodu pokarmowego oceniane jest na 2,5% po 5 la-
Zdaniem specjalistów wykonywanie przesiewowych badań
Francji wynosi on około 50%, we Włoszech 17%, a w Stanach
tach i na 5% po 10 latach. Krwotoki z żylaków przełyku są
Zjednoczonych 30%.
diagnostycznych w kierunku WZW C przez lekarzy rodzinnych
powodem 40% zgonów w ciągu roku od wystąpienia pierw-
winno być odrębnie finansowane.
PERSPEKTYWY LECZENIA WZW C W POLSCE
Istotnym zagadnieniem jest optymalizacja terapii pacjentów
z genotypem 1 WZW C. Badania nad olbrzymią ilością nowych leków do terapii WZW C trwają intensywnie od wielu lat.
Jedną z badanych grup leków są inhibitory proteazy NS3,
do której należą zarejestrowane w Unii Europejskiej w ro-
Społeczny odbiór wirusowego zapalenia wątroby typu C jest
szego krwotoku. Do powikłań marskości należy także wo-
ku 2011 telaprewir i boceprewir, których działanie polega
negatywny. Mimo, że zakażenie w większości przypadków nie
dobrzusze, którego ryzyko wystąpienia jest oceniane na 7%
na hamowaniu replikacji wirusa w komórkach gospodarza za-
wynika z ryzykownych zachowań, WZW C jest odbierane ja-
po 5 latach i na 20% po 10 latach. Innym częstym powikłaniem jest w tych przypadkach samoistne bakteryjne zapa-
ko choroba stygmatyzująca.
le nie otrzew nej, ob cią żo ne śmier tel no ścią 11% rocz nie.
Rejestracja zakażeń HCV rozpoczęta przez PZH w 1997 ro-
Encefalopatia wątrobowa, będąca wyrazem głębokich za-
ku wykazuje tendencje do niewielkiego wzrostu zapadalno-
burzeń metabolicznych pojawia się u około 2,5% pacjen-
ści o około 0,1/100 tys. ludności rocznie. Oficjalne dane
tów. Związana jest z wysoką (około 70%) śmiertelnością.
DOSTĘPNOŚĆ DO DIAGNOSTYKI I LECZENIA
WZW C W POLSCE
infekowanych HCV. Zgodnie z zalecanym dawkowaniem podaje się je wyłącznie w schemacie trójlekowym, jako
dołączenie do standardowego postępowania obejmującego
peg-IFN i rybawirynę. Leczenie zarejestrowanymi inhibitora-
Dostępność do diagnostyki i leczenia WZW C w Polsce nie
mi proteazy, bez względu na zastosowany schemat, znamien-
jest zadowalająca. Pomiędzy uzyskaniem skierowania od le-
nie
karza rodzinnego a przyjęciem przez specjalistę w chorobach
odpowiedzi wirusologicznej (SVR) w porównaniu do dotych-
zwiększa
prawdopodobieństwo
uzyskania
trwałej
o małym wzroście zapadalności nie pokrywają się jednak
Niewyrównana marskość wątroby w wyniku przewlekłego
z danymi, którymi dysponują ośrodki zajmujące się rozpo-
zakażenia HCV jest na całym świecie najczęstszą przyczy-
zakaźnych upływa z reguły okres kilku miesięcy. Ta pierwsza
czas stosowanej terapii dwulekowej. Na podstawie wielu pu-
znawaniem i leczeniem przewlekłego wirusowego zapalenia
ną przeszczepienia wątroby. Ten zabieg ratujący życie nie
wizyta u specjalisty wyznacza dalsze etapy postępowania dia-
blikacji można wnioskować, że wprowadzenie telaprewiru
wątroby typu C. Dlatego też specjaliści twierdzą, że koniecz-
mo że być jed nak uwa ża ny za po wszech nie sto so wa ną
gnostycznego, a po potwierdzeniu zmian zapalnych w wątro-
i boceprewiru do standardowego postępowania przyniesie
bie – terapeutycznego. Dalsza diagnostyka przewlekłego
istotną korzyść chorym zakażonym genotypem 1, zwiększa-
ne jest jak najszybsze opracowanie jasnych zasad rejestra-
opcję terapeutyczną.
cji zakażonych HCV.
zapalenia wątroby typu C jest częściowo przeprowadzana w warunkach szpitalnych. Na hospitalizację trzeba czekać
DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ HCV
ZAKAŻENIE WIRUSEM HCV
W zwalczaniu skutków zakażeń wirusem HCV podstawowe
I JEGO KONSEKWENCJE
innymi z dużego rozprzestrzenienia wirusa w populacji, wieloletniego bezobjawowego zakażenia HCV, niskiego poziomu
zdiagnozowania zakażonych, małej wiedzy o HCV wśród lekarzy pierwszego kontaktu, braku szczepionki przeciwko HCV,
zaniedbań sanitarnych w jednostkach ochrony zdrowia, braku systemowych zasad diagnozowania i rejestrowania zakażeń HCV.
nie zakażenia HCV nie tylko zmniejsza ryzyko transmisji wi-
skuteczności z obecnych 5% do około 30%. Aktualnie w kra-
rusa, ale też zwiększa szanse na trwałe wyleczenie.
Funduszu Zdrowia.
jach Unii Europejskiej terapia skojarzona z inhibitorami proteazy staje się nowym standardem leczenia WZW C.
Podstawową metodą rozpoznawania zakażeń wirusem jest
wykrycie przeciwciał anty-HCV obecnych w surowicy krwi.
jeśli
występują,
są
W grudniu 2011 roku opublikowano najnowsze wytyczne te-
LECZENIE WZW C W POLSCE – STAN OBECNY
rapii Polskiej Grupy Ekspertów HCV (Halota W., Flisiak R., Bo-
Bardziej miarodajnym testem jest oznaczanie kwasów nukleinowych wirusa przy pomocy techniki PCR, gdyż dodatni wy-
Wirusowe zapalenie wątroby typu C można skutecznie leczyć.
Simon K., Małkowski P.; „Standardy leczenia wirusowych za-
Terapia WZW C ma bardzo duże znaczenie epidemiologicz-
paleń wątroby typu C. Rekomendacje Polskiej Grupy Eksper-
ne, ponieważ dzięki temu zmniejsza się w populacji liczba po-
tów HCV, 2011 rok.” Zakażenia 2011; 6:79-83), według których
nik tego badania przesądza o rozpoznaniu czynnego
tencjalnych źródeł zakażenia.
wowy przebieg, określono mianem „wirusowej bomby zeganawet
poprzedniej terapii dwulekowej stwierdzono całkowity brak odpowiedzi wirusologicznej. W tej grupie dochodzi do poprawy
zakażenia, a także jest kryterium terapeutycznym.
Objawy,
niejszych do terapii na przykład tych, u których podczas
trakt pomiędzy szpitalem a lokalnym Oddziałem Narodowego
Zakażenie wirusem HCV, ze względu na wieloletni bezobjarowej”.
poczęcie leczenia waha się od około 6 miesięcy do około 3
teczności terapii dokonał się w populacjach pacjentów najtrud-
lat. Te długie okresy wyczekiwania wyznacza podpisany kon-
znaczenie ma wczesna diagnostyka, gdyż wczesne rozpozna-
Zagrożenia, jakie niesie ze sobą wirus HCV, wynikają między
od kilku tygodni do kilku miesięcy. Czas oczekiwania na roz-
jąc odsetek pacjentów z trwałą odpowiedzią wirusologiczną
(SVR) do około 65-84%. Jednak najważniejszy postęp w sku-
roń-Kaczmarska A., Juszczyk J., Cianciara J., Pawłowska M.,
dorosłym pacjentom zakażonym genotypem 1 zalecane jest
leczenie trójlekowe jako skuteczniejsze dla pacjentów
mało
Obowiązkiem lekarza winno być wykonanie badania diagno-
Standardowym leczeniem przewlekłych zapaleń wątroby, fi-
charakterystyczne (np. bóle mięśni i stawów, zmęczenie, apa-
stycznego w kierunku zakażenia HCV w następujących gru-
nansowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jest obecnie
stępności w Polsce do tej nowoczesnej terapii. Proces wpro-
tia, depresja), wyjątkowo rzadko pojawia się żółtaczka. Zaka-
pach ryzyka:
terapia skojarzona z zastosowaniem pegylowanego interfero-
wadzania nowych leków na rynek jest w toku – aktualnie
■ biorców krwi i jej pochodnych (zwłaszcza przed 1993 r.)
nu alfa i rybawiryny.
w momencie wystąpienia poważnych uszkodzeń wątroby.
W dużej części wypadków do zakażenia wirusem HCV docho-
■ poddawanych zabiegom operacyjnym
Ostatnie lata przyniosły znaczny wzrost skuteczności lecze-
spodziewane jest wysłanie przez Ministerstwo Zdrowia
dzi w jednostkach ochrony zdrowia. Najczęściej dochodzi
nia. Stosowany obecnie standard leczenia (interferon pegylo-
zlecenia wykonania analizy HTA przez Agencję Oceny Tech-
■ po przebytym WZW typu B
żenie HCV wykrywa się zwykle przypadkowo i po wielu latach,
do nich podczas drobnych zabiegów medycznych takich jak:
iniekcje, pobieranie krwi, małe zabiegi chirurgiczne i stomatologiczne. Ponadto do zakażenia może dojść podczas wizyty
u manikiurzystki, kosmetyczki, fryzjera oraz w trakcie zabiegów tatuowania czy kolczykowania ciała.
■ otrzymujących iniekcje
■ leczonych hemodializami
■ chorych na hemofilię
z WZW C. Obecnie najważniejszym problemem jest brak do-
trwają konsultacje eksperckie w sprawie treści nowego programu lekowego z inhibitorami proteazy, po których
wany i rybawiryna) daje skuteczność terapii około 50%
nologii Medycznych. Jeśli leki uzyskają pozytywną decyzję Mi-
w zakażeniu genotypem 1, i około 90% w przypadku innych
nisterstwa Zdrowia do wdrożenia nowego standardu terapii
genotypów (Flisiak R., Halota W., Juszczyk J., Pawłowska M.,
Simon K.; „B i C – dwa wirusy – jeden interferon”. Elsevier,
Urban & Partner, Wrocław, 2012).
WZW C, wówczas program lekowy będzie finansowany przez
Narodowy Fundusz Zdrowia.