18. Faks 18. Faks

Załącznik nr 1 do rozporządzenia
Ministra Spraw Wewnętrznych
i Administracji z dnia 5 października 2011 r. (Dz. U. z 2011 r., Nr 243, poz. 1450)
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE
DANYCH JEDNOSTKOWYCH
Z REJESTRU MIESZKAŃCÓW,
REJESTRU ZAMIESZKANIA
CUDZOZIEMCÓW ORAZ REJESTRU PESEL
o VDOSTF,PNIENJ::
~IOSEK
U z Rł:JESTRV
Dz
Dz
RLIESTIW
Adnotacja
~ANYCH
o wpływie
wniosku
MIESZK.·\NCOW
ZAM IJo:SZKA ,"A
CVDZOZIEil-ICÓW
(dane organu.
do którego
kierowany
jest wniosek)
RE.JESTlW J'ESEL
I.A. DANEWNI08KOUA WCY
J..~~..
I. Imię_
....
3. Adres
4. Adres korespondencyjny
~rug~Cin~~~ ...._
5. Nazwisko
19. E-mail
18. Faks
7. Tel.
6. Nazwa
r.n. DANE PEI,NOMOCNIKA WNT08KODA WCY
l. Imię
Drugie imię
3. Adres
12.
4. Adres korespondencyjny
5. Nazwisko
19. E-mail
18. Faks
7. Tel.
6. Nazwa
n. DANE 08013\', KTÓREJ WNlOSEKDOTYCZy1
l. Nazwisko
2. Poprzednie nazwisko
4. Imię
6. Numer PESEL.
J5. Drugie imię
_..
-
.._
8. Miejsce urodzenia
_
3. Nazwisko rodowe
_ __ •........•..................
.. ·
7. Data urodzenia
· ·._. · ·..·_..·..·-- ·T-..· _..·..·
9. Imię ojca
.
..........
........•......
_-_ _ _-_ _._--_
.. ..
..
_._.__ ..-
11. Seria i nr dowodu osobistego
110. Imię matki
12. Ostatnie znane miejsce zameldowania
12a. Kod pocztowy
J 2b. Miejscowość
12c. Ulica
12d. Nr domu
12e. Numer lokalu
13 Inne
nr, ZAKIU;S ŻAUANYCHDANYCH o OS()81ł: WSKAZANIi:J WI'KT 11
D Adres i data zameldowania
O Numer PESEL
na pobyt stały
D
O
Adresi data zameldowania
Irme
na pobyt czasowy
.
IV. UZASAUNrENIEPOTl{ZEUY UZYSKANIA UANYCH'
V. ZAIACZNIKI
Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych"
p 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnicrwa
b 3. Inne
P l.
Zobowiązuję
się do wykorzystania uzyskanych
(data wypełnienia
l
.
danych
wyłącznie
do realizacji
wniosku (dd/mm/rr)
celu wykazanego
(podpis/pieczęć
w pkt IV wniosku.
wnioskodawcy
lub pełnomocnika)
Wnioskodawca
wskazuje jedynie h,' dane (I osobie,
które] wniosek d(1)'(;Z)'. które s.l mu znane i które pozwolą na jl"j wyszukanie
we wskazanym
rejestrze.
Pcłny zakres danych gromadzonych
w rejestrze PESH .. rejestrze
mieszkańców
om.7 rejestrze zatnie x".k(Hlia cudzoziemców
określony
został \V (111. R. wart. 44
USt. 2 w związku z nrt, 30 ust. 1 j 2. nrt. 34 ust. l i ~OT'3Z an. 37 ust. 1 i 2 lISUlWy l. dnin 24 wrześniu
201 () r. (I ewidencji
ludności.
Potrzeba
uzyskania
danych
może wynikać
L. interesu
laktycznego
bądź prawnego.
W prv.ypadku powolywania
się na interes prawny wnioskodawca
jest
zobowiązany wskazać przepis f...•rawa materialnego, na podstawie którego jest uprawruony (hl i.tvtaulil udostępniema
danych osobowych
innej cscbo; 1\11'.1
załączyć dokumenty potwierdzające
.•
wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie?
postępowanie
Nic doryczy
ten interes. Przykładowe sytuacje wsknzującc na posiadanic interesu prawnego
sądowe w sprawie: nabycia
podmiotów
wymienionych
Krzyża.
sytuacji, gdy wnioskodawca
spadku, zniesienia
współwlasności,
\Y art. 46 ust". I ww. ustawy,
w
C7,(~rWOI1{~g()
Dotyczy
działa
przez pełnomocnika.
t)
ochronę
szczególności:
dóbr osobistych.
organów administracji
publicznej.
1,0:
przyalugujqcc wierzytelności:
sądów.
prokuratury
i pelskiego