REGULAMIN PORZADKOWY

Zaiqcznik Nr 1
Do Zarzqdzenia Nr 2812009
z dnia 11.12.2009r.
Dyrektora Szpitala
SZPITAL KLINICZNY
im. Ks. ANNY MAZOWIECKIEJ W WARSZAWIE
REGULAMIN PORZADKOWY
Warszawa dnia Istycznia 201Or.
REGULAMIN
PORZADKOWY
Szpitala Klinicznego
im. ks. Anny M a z o w i e c k i e j w
Warszawie
R o z d z i a l I: P r z e p i s y o g o l n e
Dyrektor Szpitala Klinicznego im. Ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie, po zatwierdzeniu przez Radc
Spotecznq na podstawie art.18a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zaktadach opieki zdrowotnej
(Dz.U. z 2007r. Nr 14, poz. 89 z p6in. zm., dalej jako u.z.o.z.), stanowi co nastqpuje:
§1
1. Regulamin okreila w szczeg6lnoici:
1) przebieg procesu udzielania iwiadczeh zdrowotnych w szpitalu z zapewnieniem wlaiciwej
dostepnoici i jakoici tych iwiadczeh,
2) organizacje i zadania poszueg6lnych jednostek organizacyjnych, warunki wspbldziatania
pomiedzy tymi jednostkami
dla zapewnienia sprawnoici funkcjonowania szpitala pod
wzgledem leczniczym, administracyjnym i gospodarczym, os6b na stanowiskach kierowniaych
i innych samodzielnych stanowiskach pracy,
3) warunki wspoldzialania z innymi zakladami opieki zdrowotnej w zakresie zapewnienia
prawidlowoici diagno~tyki~leczenia
pacjent6w i ciqgloici postqpowania,
4) prawa i obowiqzki pacjenta,
5) obowiqzki szpitala w razie imierci os6b leczonych w szpitalu.
§2
1. Przyjmuje sie, ze jeili w regulaminie jest mowa o:
1) szpitalu - naleiy przez to rozumiei Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej w
Warszawie,
2) pracowniku - nalezy przez t o rozumieC osoby pozostajqce z pracodawcq w stosunku pracy,
3) pacjencie - nalezy przez to rozumiei osoby przyjete na leczenie do szpitala.
Rozdzia) 1I:Organizacja
wewnqtrzna
Szpitala
§3
1. Kom6rki organizacyjne dzialalnoici podstawowej udzielajqce iwiadczeh zdrowotnych:
1) I1 klinika poloznictwa i ginekologii:
a) blok porodowy
b) oddzial patologii ciqiy I
c) oddzial patologii ciqzy I1
d) oddzial potozniczy
e) oddzial ginekologii
f) oddzial onkologii ginekologicznej
g) oddziat mikroinwazyjnej chirurgii ginekologicznej
h) oddzial obsenvacyjny
2) klinika endokrynologii ginekologicznej:
a) oddzial endokrynologii ginekologicznej
3) klinika neonatologii i intensywnej terapii noworodka:
a) oddzial neonatologii
b) oddzial patologii noworodka
c) oddziat intensywnej terapii noworodka
4)
Pozosta+ekorn6rki organizacyjne i stanowiska sarnodzielne dzialalnojci podstawowej:
a) zastepca dyrektora ds. lecznictwa
b) zastqpca dyrektora ds. pielqgniarstwa
c) ordynator - kierownik I1 kliniki poloznictwa i ginekologii/oddzialu klinicznego
d) ordynator - kierownik klin~ki/oddzialu klinicznego endokrynologii ginekologicznej
e) ordynator - kierownik kliniki neonatologii i intensywnej terapii noworodka/oddzialu
klinicznego
f) blok operacyjny
g) oddzial anestezjologii
h) dzienny oddzial rehabilitacji niemowlqt
i) izba przyjqd
j) specjalistyczna poliklinika w tym poradnie:
- andrologiczna
- chor6b piersi
- endokrynologiczno-ginekologiczna
- ginekologiczna
- ginekologiczna dla dziewczqt
- ginekologiczno - pol.oinicza
- laktacyjna
- leczenia nieplodnoSci
- neonatologiczna
- okresu przekwitania
- onkologii ginekologicznej
- patologii ci@y
- seksuologiczna i patologii wsp6lzycia
- kardiologii prenatalnej
- rehabilitacyjna dla niemowlqt i rnatych dzieci
- zdrowia psychicznego
punkt szczepieli
k) apteka
I) pracownia diagnostyki obrazowej
I) pracownia patomorfologii
m) pracownia fizjoterapii
n) zesp61 laboratoribw diagnostycznych w tym laboratoria:
- analityczne
- bakteriologiczne
- serologii
o) epidemiolog szpitalny
p) pielegniarka epiderniologiczna
r) centralna sterylizatornia
s) samodzielna sekcja statystyki rnedycznej i dokumentacji chorych
t) szkola rodzenia
u) kapelan szpitalny
w) inspektor ochrony radiologicznej
-
2. Kom6rki organizacyjne dzialalnojci administracyjnej, ekonomicznej, organizacyjno-prawnej,
technicznej i inne:
a) dyrektor
b) zastepca dyrektora ds. ekonomiczno - finansowych
c) gi6wny ksiegowy
d) dzial finansowo - ksiqgowy
e) dzial. analiz ekonomicznych
f) dzial sprzedazy uslug medycznych
g) dzial zam6wieri publicznych
h) dzial spraw pracowniczych i szkoleli
i) dziai administracji i zaopatrzenia
j) dzial. informatyki
k) dzial techniczny
I) dzial kontroli wewnqtrznej
l) audytor wewnqtrzny
rn) dzial zywienia
n) samodzielne stanowisko ds. bhp i p-poi.
o) sarnodzielne stanowisko ds. praw pacjenta
p) sarnodzielne stanowisko ds. jakoici
r) samodzielne stanowisko ds. obrony cywilnej
s) samodzielne stanowisko ds, komunikacji i medidw
t) pelnomocnik dyrektora ds. zarzqdzania przez jakoid
u ) pelnomocnik dyrektora ds. inforrnacji niejawnych
w) administrator bezpieczenstwa informacji
3. Szczegolowe zakresy czynnoSci poszczeg6lnych pracownikow stanowiq integralnq c z e i i umdw o
prace.
4. Schemat organizacyjny Szpitala stanowi zalqcznik do niniejszego Regulaminu.
R o z d z i a k 111 : Z a k r e s
i
organizacyjnych szpitala.
f o r m y
d z i a k a n i a
k o m 6 r e k
Kom6rki organizacyjne dziakalnoici podstawowej udzielajqce Swiadczen zdrowotnych:
§4
1. Blok porodowy odpowiada za przebieg porodow.
2. Blok porodowy podlega ordynatorowi - kierownikowi oddzialu klinicznego poloznictwa i ginekologii.
3. Do zakresu dzialania bloku porodowego nalezy w szczegolnoici:
1) opieka i nadzor nad kobietami ciezarnymi wymagajqcymi intensywnego nadzoru,
2) intensywna opieka nad kobietami rodzqcymi, poloznicami i noworodkami bezpoirednio
po porodzie, w Scislej wspolpracy z oddzialem neonatologii,
3) szczegolowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreila Procedura systemu zarzqdzania
jakoiciq Nr 20.
§5
1. Oddzial patologii ciqzy Ii I1 zajmuje sie kobietami ciezarnymi wymagajqcymi hospitalizacji.
2. Oddzial patologii ciqzy I i I1 podlega ordynatorowi - kierownikowi oddzialu klinicznego poloznictwa
i ginekologii.
3. Do zakresu dzialania oddzialu nalezy w szczegolnoici:
1) opieka nad pacjentkami z grupy ciqzy wysokiego ryzyka oraz ciqzy z powiklaniami
polozniczyrni i chorobarni wspolistniejqcymi,
2) szczegolowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreslajq Procedury systemu zarzqdzania
jakosciq Nr 18 i 19.
§6
1. Oddzial. polozniczy jest powolany do wykonywania zadan pielegnacyjnych i leczniczych nad matkq
i nowonarodzonym dzieckiem.
2. Oddzial poloiniczy podlega ordynatorowi - kierownikowi oddzialu klinicznego poloinictwa i
ginekologii.
3. Do zakresu dzialania oddzialu polozniczego naleiy w szczegolnoici:
1) opiekq nad kobietq po porodzie fizjologicznym i zabiegowym,
2) otoczenie troskq matki i noworodka,
3) pomoc w pielqgnacji noworodka i przygotowanie matki do opieki nad dzieckiem w warunkach
domowych,
4) szczegolowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreila Procedura systemu zarzqdzania
jakoiciq Nr 22.
97
1. Oddzial ginekologii zostal powolany do leczenia kobiet ze schorzeniami narzqdu rodnego.
2. Oddzial ginekologii podlega ordynatorowi - kierownikowi oddzialu klinicznego poloinictwa i
ginekologii.
3. Do zakresu dzialania oddzialu nalezy w szczegolno~ci:
1) prowadzenie diagnostyki chorob narzqdow rodnych,
2) leczenie operacyjne i zachowawcze wykrytych schorzen,
3) wczesna rehabilitacja pooperacyjna,
4) Szczegolowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreSla Procedura systemu zarzqdzania
jakoiciq Nr 14.
58
1. Oddzial onkologii ginekologicznej leczy kobiety z chorobq nowotworowq narzqdu rodnego.
2. Oddzial onkologii ginekologicznej podlega ordynatorowi - kierownikowi oddzialu klinicznego
poloinictwa i ginekologii.
3. Do zakresu dzialania oddzialu nalezy w szczeg6lnoici:
1) specjalistyczne leczenie onkologiczne - chemioterapia nowotworow narzqdu rodnego,
2) leczenie paliatywne i leczenie objawowe w tym punkcje odbarczajqce,
4) szczeg6lowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreila Procedura systemu zarzqdzania
jakoiciq Nr 14.
§9
1. Oddzial mikroinwazyjnej chirurgii ginekologicznej zajmuje sie kobietami ze schorzeniami
narzqdu rodnego, u kt6rych mozliwe jest zastosowanie mikroinwazyjnych metod diagnostycznych i
za biegowych.
2. Oddzial mikroinwazyjnej chirurgii ginekologicznej podlega bezpoirednio ordynatorowi kierownikowi oddzialu klinicznego po4oznidwa i ginekologii.
3. Do zakresu dzialania oddzialu mikroinwazyjnej chirurgii ginekologicznej nalezy w szczeg6lnoSci:
1) przeprowadzanie histeroskopii diagnostycznej i zabiegowej,
2) przeprowadzanie laparoskopii diagnostycznej i zabiegowej,
3) szczeg6lowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreila Procedura systemu zarzqdzania
jakoiciq Nr 15.
§ 10
1. Oddzial obserwacyjny prowadzi leczenie pacjentek ginekologicznych i poloiniczych z infekcjami.
2. Oddzial obserwacyjny podlega bezpoirednio ordynatorowi - kierownikowi oddziaiu klinicznego
poloinictwa i ginekologii.
3. Do zakresu dzialania oddzialu nalezy w szczegolnoici:
1) leczenie pacjentek z innych oddzialow Szpitala, gl6wnie z ujawnionymi infekcjami,
2) prowadzenie porodbw pacjentek z infekcjami, porod6w, ciqz obumarlych i poronieh,
3) szaeg6lowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreila Procedura systemu zarzqdzania
jakokiq Nr 12.
511
1. Oddzial endokrynologii ginekologicznej zostal powolany do leczenia kobiet z zaburzeniami
hormonalnymi.
2. Oddzial endokrynologii ginekologicznej podlega ordynatorowi - kierownikowi oddzialu
klinicznego endokrynologii ginekologicznej.
3. Do zakresu dzialania oddzialu endokrynologii ginekologicznej nalezy w szczeg6lnoici:
1) kompleksowa diagnostyka zaburzeri hormonalnych u kobiet w okresie pokwitania i
reprodukcji a t a k e przekwitania,
2) zlecanie badan genetycznych w przypadkach wskazujqcych na takq koniecznoSC,
3) szczegolowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreila Procedura systemu zarzqdzania
jakoiciq Nr 16.
512
1. Oddzial neonatologii i intensywnej terapii noworodka oraz patologii noworodka odpowiada za
caloksztalt opieki medycznej i lekarsko-pielqgniarskiej nad wszystkimi noworodkami przebywajqcymi
w szpitalu.
4
2. Oddzial neonatologii i intensywnej terapii oraz patologii noworodka podlega ordynatorowi kierownikowi oddzialu klinicznego neonatologii i intensywnej terapii noworodka.
3. Do zakresu dzialania oddzialu neonatologii i intensywnej terapii oraz patologii noworodka nalezy w
szczeg~lnoici:
1) opieka medyczna nad zdrowym noworodkiem,
2) opieka medyczna nad noworodkiem przedwczeinie urodzonym,
3) opieka nad noworodkiem niewydolnym oddechowo i krqzeniowo oraz z ekstremalnie malq
rnasq ciala,
4) szczegolowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreilajq Procedury systemu zarzqdzania
jakoiciq Nr 13 i 23.
Pozostate komorki organizacyjne i stanowiska samodzielne dziatalnojci podstawowej:
1.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
-
7)
§ 13
Do obowiqzk6w zastqpcy dyrektora ds. lecznictwa nalezy:
organizacja dzialalnoki medycznej szpitala,
gromadzenie i przetwarzanie danych epidemiologicznych na potrzeby zarzqdzania szpitalem,
koordynacja pracy ordynatorow - kierownikow oddzialow klinicznych oraz pozostalych
jednostek organizacyjnych, podleglych zastepcy dyrektora ds. lecznictwa zgodnie ze
schematem organizacyjnym,
przyjmowanie i rozpatrywanie skarg i wniosk6w wnoszonych przez pacjent6w szpita la,
uczestniczenie i przewodzenie w zespolach i komisjach w tym: zespole kontroli zakazeli
szpitalnych, zespole terapeutycznym, ds. analiz zdarzen niepozqdanych , zapewnienia jakojci oraz
zespole etyki,
odpowiedzialnoi~za procedury lecznicze, przestrzeganie procedur zapobiegania zakazeniom
wewnqtrzszpitalnym oraz oddzialy szpitalne, a w szczegolnoSci:
blok operacyjny
oddzial anestezjologii
dzienny oddzial rehabilitacji niemowlqt
izbe przyjek
specjalistycznq poliklinikq
aptekq
pracownie diagnostyki obrazowej
pracowniq patomorfologii
pracownie fizjoterapii
zesp61 laboratoribw diagnostycznych
stanowisko inspektora ochrony radiologicznej
dzialanie na podstawie i w granicach pelnomocnictwa udzielonego przez dyrektora szpitala.
914
1. Do obowiqzk6w zastqpcy dyrektora ds. pielegniarstwa naleiy:
1) zapewnienie pacjentom przebywajqcym w szpitalu opieki pielegniarskiej zgodnie z wyrnaganiami i
obowiqzujqcymi przepisami,
2) koordynowanie i nadzorowanie merytoryczne pracy personelu pielqgniarskiego oraz sekretarek
medycznych, ustalanie procedur pielqgnacyjnych,
3) nadzorowanie jakoici opieki pielegniarskiej oraz jej doskonalenie,
4) planowanie szkolen pielegniarskich i nadzor nad ich realizacjq,
5) dokonywanie co najmniej raz w miesiqcu odpraw dla pielqgniarek/pol.oznych oddzialowych,
6) kontrolowanie rozliczeri czasu pracy i dyscypliny pracy podleglego personelu,
7) rozpatrywanie skarg i wnioskow zwiqzanych z jakokiq pracy podleglego personelu,
8) nadz6r nad bezpieczehstwem pacjentbw, przestrzeganiem praw pacjenta oraz etyki pielegniarskiej,
9) dzialanie na podstawie i w granicach pelnomocnictwa udzielonego przez dyrektora szpitala.
§ 15
1. Do obowiqzkow ordynatora - kierownika oddzialu klinicznego poloznictwa i ginekologii naleiy:
1) zapewnienie prawidlowego funkcjonowania oddzialu poloznictwa i ginekologii pod wzgledem
medycznym i administracyjnym,
5
2) ustalanie procedur medycznych i leczniczych,
3) kontrolowanie przebiegu leczenia pacjent6w hospitalizowanych w oddzialach kliniki poloznictwa i
ginekologii,
4) zatwierdzanie plan6w operacji i zabieg6w wykonywanych w w oddziale klinicznym poloznictwa i
ginekologii,
5) nadz6r nad planowaniem i organizowaniem pracy podleglego personelu w sposob zapewniajqcy
efektywne wykorzystanie czasu pracy,
6) odpowiedzialnoSd za procedury lecznicze, przestrzeganie procedur zapobiegania zakaieniom
wewnqtrzszpitalnym oraz nastqpujqce oddzialy szpitalne:
- blok porodowy
oddzial patologii ciqzy I i I1
- oddzial pdozniczy
- oddzial ginekologii
oddzial onkologii ginekologicznej
- oddzial mikroinwazyjnej chirurgii ginekologicznej
§ 16
1. Do obowiqzk6w ordynatora - kierownika oddzialu klinicznego endokrynologii ginekologicznej
nalezy :
1) zapewnienie prawidlowego funkcjonowania oddzialu endokrynologii ginekologicznej
pod wzgledem medycznym i administracyjnym,
2) ustalanie procedur medycznych i leczniczych i pielqgnacyjnych,
3) kontrolowanie przebiegu leczenia pacjent6w hospitalizowanych w oddziale endokrynologii
ginekologicznej,
4) zatwierdzanie plan6w operacji i zabieg6w wykonywanych w oddziale endokrynologii
ginekologicznej,
5) planowanie i orgar~izowaniepracy podleglego personelu w spos6b zapewniajqcy efektywne
wykorzystanie czasu pracy,
6) odpowiedzialno5C za oddzial endokrynologii ginekologicznej oraz za procedury lecznicze i
przestrzeganie procedur zapobiegania za kazeniom wewnqtrzszpitalnym.
§ 17
1. Do obowiqzk6w ordynatora - kierownika oddzialu klinicznego neonatologii i intensywnej
terapii noworodka nalezy:
1) zapewnienie prawidlowego funkcjonowar~iaoddzialu neonatologii i intensywnej terapii
noworodka pod wzglqdem medycznym i administracyjnym,
2) ustalanie procedur medycznych i leczniczych i pielegnacyjnych,
3) kontrolowanie przebiegu leczenia pacjent6w hospitalizowanych w oddziale neonatologii i
intensywnej terapii noworodka,
4) konsultowanie noworodk6w w stanie zagrozenia zycia oraz sluzenie radq i merytorycznq
pomocq lekarzom i pielqgniarkom oddzialu,
5) odpowiedzialno5i za procedury lecznicze, przestrzeganie procedur zapobiegania za kazeniom
wewnqtrzszpitalnym oraz nastqpujqce oddzialy szpitalne:
- oddzial neonatologii
- oddzial patologii noworodka
- oddzial intensywnej terapii noworodka.
§ 18
1. Blok operacyjny jest powolany do przeprowadzania zabieg6w operacyjnych.
2. Blok operacyjny podlega zastqpcy dyrektora ds. lecznictwa.
3. Do zakresu dzialania bloku operacyjnego nalezy w szczeg6lno5ci:
1) przeprowadzanie planowanych zabieg6w operacyjnych w zakresie poloznictwa i ginekologii,
2) przeprowadzanie zabieg6w operacyjnych w trybie naglym,
3) utrzymywanie stalej gotowoici do wykonywania zabieg6w operacyjnych,
4) szczeg6lowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreila Procedura systemu zarzqdzania
ja ko5ciq Nr 17.
§ 19
1. Oddzial anestezjologii odpowiada za znieczulanie pacjentek po~ozniczychi ginekologicznych oraz
prowadzenie ich bezpoirednio po operacji i zabiegach.
2. Oddzial anestezjologii podlega zastepcy dyrektora ds. lecznictwa.
6
3. Do zakresu dzialania oddzialu anestezjologii nalezy w szczeg6lnoici:
1) wykonywanie znieczuleli do zabieg6w i operacji ginekologicznych w trybie planowym i naglym,
2) leczenie przeciwb6lowe w okresie pooperacyjnym,
3) znieczulanie rodzqcych w sali porodowej i do cied cesarskich,
4) utrzymywanie stanowisk pracy w stalej gotowoici do wykonywania znieczuleli do zabiegow i
operacji,
5) kontrola zestaw6w reanimacyjnych we wszystkich oddzialach szpitala.
6) szczegolowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreila Procedura systemu zarzqdzania
ja koiciq Nr 2 1.
§ 20
1. Dzienny oddzial rehabilitacji niemowlqt ma za zadanie prowadzenie rehabilitacji rozwojowej
niemowlqt.
2. Oddzial podlega bezpoirednio zastepcy dyrektora ds. lecznidwa.
3. Do zakresu dzialania dziennego oddzialu rehabilitacji niemowlqt naal2y w szczeg6lnoici:
1) prowadzenie terapii neurorozwojowej niemowlqt metodq NDT- Bobath,
2) przygotowanie rodzicow do wsp6lodpowiedzialnoici w procesie leczniczo - rehabilitacyjnym i
opiekuliczo -wychowawczym.
3) szczeg6lowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreila Procedura systemu zarzqdzania
jakoiciq Nr 15.
§ 21
1.Izba przyjed udziela porad specjalistycznych i kwalifikuje pacjentki poloznicze i ginekologiczne
do dalszego leczer~iaw szpitalu.
2.Izba przyjed podlega bezpoirednio zastepcy dyrektora ds. lecznictwa.
3. Do zakresu dzialania izby przyjed nalezy w szczeg6lnoici:
1) kwalifikacja zglaszajqcych sic pacjentek umoiliwiajqca podjqcie decyzji o koniecznoici
hospitalizacji , opieki ambulatoryjnej lub podjqciu innych dzialali leczniczych,
2) udzielanie porad specjalistycznych,
3) udzielanie pomocy dorainej,
4) konsultowanie pacjentek kierowanych z innych plac6wek opieki zdrowotnej,
5) szczegolowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreila Procedura systemu zarzqdzania
jakoSciq Nr 11.
5 22
1. Specjalistyczna poliklinika zapewnia wysokospecjalistycznqopieke medycznq w zakresie Swiadczeh
zdrowotnych.
2. Specjalistyczna poliklinika podlega zastqpcy dyrektora ds. lecznictwa.
3. Do zakresu dziajania specjalistycznej polikliniki nalezy w szczegolnoici:
1) opieka nad matkq i pjodem ciqzy powiklanej,
2) leczenie schorzen ginekologicznych u kobiet w kazdym wieku oraz kwalifikacje do operacji,
3) leczenie niepjodnoici obu partnerow,
4) szeroko pojeta profilaktyka nowotworow narzqdu rodnego i sutka,
5) udzielanie porad w zakresie seksuologii,
6) opieka w poradni neonatologicznej nad dzieimi szczegolnej troski,
7) rehabilitacja niemowlqt i majych dzieci,
8) porady laktacyjne,
9) opieka psychologiczna,
10) szczepienia os6b dorosjych,
11) szczegojowe zasady opieki nad pacjentkq w oddziale okreila Procedura systemu zarzqdzania
jakoiciq Nr 24.
§ 23
1. Apteka zajmuje siq gospodarkq lekami na terenie szpitala.
2. Apteka podlega zastqpcy dyrektora ds. lecznidwa.
3. Do zakresu dzialania apteki naleiy w szczegolnoici:
1) zaopatrywanie jednostek organizacyjnych szpitala w leki gotowe oraz materiajy medyczne,
2) wytwarzanie form recepturowych,
3) okresowa kontrola gospodarki lekami, a w szczeg6lnoSci lekami narkotycznymi.
§ 24
1. Pracownia diagnostyki obrazowej wykonuje badania z zakresu poloinictwa i ginekologii.
2. Pracownia diagnostyki obrazowej podlega zastqpcy dyrektora ds, lecznictwa.
3. Do zakresu dzialania pracowni diagnostyki obrazowej nalezy w szczeg6lnoSci:
1) wykonywanie badah ultrasonograficznych kobiet, plod6w i noworodk6w,
2) wykonywanie badah radiologii og61nej i mammografii,
3) wykonywanie badah kontrastowych zgodnie z zaleceniami lekarzy,
4) wykonywanie badah przyl6zkowych rtg i usg.
525
1. Pracownia patomorfologii zajmuje siq ocenq patomorfologicznq materialu biologicznego pobranego
od pacjentow leczonych w szpitalu.
2. Pracownia patomorfologii podlega zastqpcy dyrektora ds. lecznictwa.
3. Do zakresu dzialania pracowni patomorfologii nalezy w szczeg6lno5ci:
1) diagnostyka patomorfologiczna przypadkow diagnozowanych i leczonych w szpitalu,
2) badania autopsyjne dzieci oraz pacjentek doroslych leczonych i zmarlych w szpitalu.
§ 26
1. Pracownia fizjoterapii zajmuje siq usprawnianiem pajentek oraz noworodkow urodzonych
w szpitalu.
2. Pracownia fizjoterapii podlega zastqpcy dyrektora ds. lecznictwa.
3. Do zakresu dzialania pracowni fizjoterapii nalezy w szczeg6lno5ci:
1) usprawnianie pacjentek po porodach fizjologicznych, cesarskich ciqciach i operacjach,
2) usprawnianie noworodkow przedwczeinie urodzonych,
3) wczesna rehabilitacja noworodk6w w zakresie schorzeh ortopedyczno neurologicznych.
§ 27
1.Zesp61 laboratori6w diagnostycznych obejmuje laboratorium analityczne, bakteriologiczne i
serologii.
2. Zesp6l laboratoriow diagnostycznych podlega zastqpcy dyrektora ds. lecznictwa.
3. Do za kresu dzialania zespolu laboratori6w diagnostycznych nalezy:
1) przeprowadzanie badah diagnostycznych z zakresu anaIityki,bakteriologii i serologii,
2) gospodarka krwiq.
§ 28
1. Epidemiolog szpitalny odpowiada za realizacjq programu nadzoru i kontroli zakazeli szpitalnych.
2. Epidemiolog szpitalny podlega zastqpcy dyrektora ds. lecznictwa.
3. Do zakresu dzialania epidemiologa nalezy w szczeg6lno5ci:
1) opracowywanie i aktualizacja systemu zapobiegania i zwalczania zakazeli szpitalnych,
2) przeprowadzanie kontroli wewnqtrznych oraz przedstawianie wynik6w i wniosk6w Dyrektorowi oraz
komitetowi kontroli zakazeli,
3) konsultowanie os6b podejrzanych i os6b u kt6rych rozpoznano zakazenie lub chorobq zakainq,
4) szkolenie personelu w zakresie kontroli zakazeli szpitalnych.
§ 29
1. Pielqgniarka epidemiologiczna odpowiada za realizacjq programu nadzoru i kontroli zakazeli
szpitalnych przy wspolpracy z lekarzami i szpitalnym zespolem zapobiegania i zwalczania
zakazeli szpitalnych.
2. Pielqgniarka epidemiologiczna podlega zastqpcy dyrektora ds. lecznictwa.
3. Do zakresu dzialania pielqgniarki epidemiologicznej nalezy w szczeg6lnoSci:
I) ustalanie procedur szpitalnych dotyczqcych zminimalizowania ryzyka zakazeli szpitalnych,
2) nadzorowanie stosowania antybiotykow i Srodk6w dezynfekcyjnych,
3) monitorowanie i ocena stanu sanitarno-higienicznego szpitala,
4) przeprowadzanie dochodzenia epidemiologicznego i inicjacja dzialari zmierzajqcych do likwidacji
ogniska epidemiologicznego,
5) odpowiedzialnoSt za pracq centralnej sterylizatorni.
§ 30
1. Centralna sterylizatornia odpowiada za prawidlowq dezynfekcjq i sterylizacjq materialow
medycznych i sprzetu medycznego.
2. Centralna sterylizatornia podlega zastqpcy dyrektora ds, lecznictwa. Centralnq sterylizatorniq
bezpoirednio kieruje pielqgniarka epidemiologiczna pelniqca obowiqzki kierownika.
3. Do zakresu dzialania centralnej sterylizatorni nalezy w szczeg6lnoici:
1) wyjalawianie narzqdzi i sprzqtu medycznego dla potrzeb calego szpitala,
2) kontrola jakojci opakowari materialow przygotowanych do sterylizacji,
3) przeprowadzanie kontroli fizycznej, chemicznej oraz biologicznej procesu sterylizacji.
§ 31
1. Samodzielna sekcja statystyki medycznej i dokumentacji chorych odpowiada za prowadzenie
dokumentacji i statystyki dotyczqcej przeplywu pacjentbw w szpitalu.
2. Samodzielna sekcja statystyki medycznej i dokumentacji chorych podlega zastqpcy dyrektora ds.
lecznictwa.
3. Do zakresu dzialania samodzielnej sekcji statystyki medycznej i dokumentacji chorych nalezy w
szczeg6lnoici:
1) przyjmowanie dziennych raportow ruchu chorych w celu sporzqdzania dobowych i
miesiqcznych sprawozdari,
2) kontrola poprawnoici nadawania numerow historii choroby oraz korekty numerow ksiqgi glownej
Szpitala,
3) prowadzenie rejestrow znieczuleri zewnqtrzoponowych,
4) kompletowanie dokumentacji dotyczqcej urodzeri, zgon6wI oraz pobytu w szpitalu,
5) przechowywanie dokumentacji medycznej w archiwum zgodnie z przepisami.
§ 32
1. Szkola rodzenia ma za zadanie przygotowanie kobiety i jej partnera do iwiadomego i
odpowiedzialnego rodzicielstwa.
2. Szkola rodzenia podlega zastqpcy dyrektora ds. pielqgniarstwa.
3. Do zakresu dzialania szkoly rodzenia nalezy w szczeg6lnoici:
1) minimalizacja negatywnych obaw zwiqzanych z ciqzq, porodem i pologiem,
2) przekazywanie informacji na temat opieki okoloporodowej,
3) przekazywanie informacji na temat pielqgnaj i noworodka.
§ 33
1. Kapelan szpitalny ma za zadanie prowadzenie ceremonii religijnych i udzielanie sakramentow.
2. Kapelan szpitalny podlega dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dzialania kapelana szpitalnego nalezy w szczegolnoici:
1) odprawianie mszy i nabozelistw,
2) przygotowywanie i pelnienie poslug religijnych.
§ 34
1. Inspektor ochrony radiologicznej nadzoruje przestrzeganie wymagali ochrony radiologicznej.
2. Inspektor ochrony radiologicznej podlega zastqpcy dyrektora ds. lecznictwa.
3. Do zakresu dzialania Inspektora ochrony radiologicznej nalezy w szczegolnoici:
1) nadz6r nad przestrzeganiem dzialalnoici wedlug instrukcji z aparatami rentgenowskimi oraz
prowadzenie dokumentacji w tym zakresie,
2) nadz6r nad sprawnym dzialaniem aparatury dozymetrycznej,
3) dokonywanie wstqpnej oceny narazenia pracownik6wI
4) informowanie pracownikow o otrzymanych przez nich dawkach promieniowania,
5) ustalanie wyposazenia jednostki w irodki ochrony indywidualnej.
Komorki organizacyjne dzialalnoSci administracyjnej, ekonomicznej,organizacyjnoprawnej, technicznej i inne:
§ 35
1. Dyrektor kieruje szpitalem i reprezentuje szpital na zewnqtrz.
2. Dyrektor samodzielnie podejmqje decyzje dotyczqce szpitala i ponosi za nie odpowiedzialno5t.
3. Dyrektor jest przelozonym wszystkich pracownikow szpitala w rozumieniu kodeksu pracy.
9
4. Do obowiqzkow i uprawnien dyrektora nalezy w szaegolnoici:
1) organizowanie pracy szpitala w sposob zapewniajqcy osiqgniqcie celbw oraz realizacjq zadah
statutowych szpitala,
2) nalezyte gospodarowar~iemieniem szpitala oraz irodkami finansowymi i rzeczowymi pozostqjqcymi
w dyspozycji szpitala,
3) prowadzenie polityki kadrowej, zatrudnianie i zwalnianie pracownik6w1
4) wspolpraca z organizacjami zwiqzkowymi,
5) wykonywanie w imieniu szpitala czynnoici z zakresu prawa pracy.
5 36
1. Do obowiqzk6w zastqpcy dyrektora ds. ekonomiczno-finansowych nalezy:
1) racjonalne i oszczqdne gospodarowanie irodkami rzeczowymi i finansowymi,
2) prowadzenie rachunkowoki szpitala zgodnie z obowiqzujqcymi przepisami i zasadami ustawy o
rachunkowoici, polegajqcej zwlaszcza na:
a) zorganizowaniu sporzqdzania, przyjmowania,obiegu,archiwizowania i kontroli
dokument6w w spos6b zapewniajqcy:
- wlaiciwy przebieg operacji gospodarczych
- ochronq mienia bqdqcego w posiadaniu szpitala
- sporzqdzanie kalkulacji oraz sprawozdawczoici finansowej
b) biezqcym i prawidlowym prowadzeniu spraw finansowych szpitala oraz sporzqdzaniu
kalkulacji kosztow wykonanych zadah i sprawozdawczoici finansowej w spos6b
umozliwiajqcy:
- terminowe przekazywanie rzetelnych informacji finansowych
- ochronq rnier~iabqdqcego w posiadaniu szpitala oraz terminowe i prawidlowe
rozliczanie os6b majqtkowo odpowiedzialnych za powierzone mienie
- prawidlowe i terminowe dokonywanie rozliczeh finansowych
c) nadzorowanie caloksztaltu prac z zakresu rachunkowoici, wykonywanych przez
poszczegolne komorki organizacyjne
d) sporzqdzanie bilansu szpitala oraz rachunku zysku i strat
3) opracowywanie planu rzeczowo-finansowego szpitala,
4) analiza wykorzysta nych irodkow bqdqcych w dyspozycji szpitala,
5) prowadzenie kontroli wewnqtrznej:
i nastqpnej kontroli funkcjonalnej w zakresie powierzonych
a) w~tqpnej~biezqcej
obowiqzkow
b) wstqpnej kontroli legalnoici dokument6w dotyczqcych wykonywania planow
rzeczowo-finansowych oraz ich zmian
c) nastqpnej kontroli operacji gospodarczych szpitala stanowiqcych przedmiot ksiqgowari
6) dzialanie na podstawie i w granicach pelnomocnictwa udzielonego przez dyrektora.
5 37
1. Do obowiqzk6w gl6wnego ksiqgowego nalezy:
1) sprawowanie kontroli nad prawidlowoiciq obiegu dokument6w,
2) biezqcy nadz6r nad ksiqgowaniem dokument6w,
3) sprawdzanie dekreta~ji~zatwierdzanie
dokumentow do wyplaty,
4) sporzqdzanie deklaracji rozliczeniowych,
5) sporzqdzanie sprawozdah finansowych zgodnie z obowiqzujqcymi przepisami,
6) sprawowanie zastqpstwa w czasie nieobecnoici zastqpcy dyrektora ds. ekonomiczno-finansowych,
7) monitorowanie zmian w przepisach finansowych i podatkowych oraz wprowadzanie ich w zycie.
5 38
Dzial finansowo - ksiqgowy podlega zastqpcy dyrektora ds. ekonomiczno -finansowych
Dzialem finansowo- ksiqgowym kieryje gl6wny ksiqgowy.
Do zakresu dzialania dzialu finansowo - ksiqgowego nalezy w szczeg6lnoici:
prowadzenie ksiqgowoici w ujqciu syntetycznym i analitycznym wynikajqcym z zakladowego
planu kont,
2) egzekwowanie naleznoici wynikajqcych z rozliczeh za uslugi,
1.
2.
3.
1)
10
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
sporzqdzanie sprawozdari finansowych,
dekretowanie dowod6w ksiqgowych,
prowadzenie ewidencji koszt6w w ukladzie rodzajowym i kalkulacyjnym,
naliczanie amortyzacji irodkow trwalych,
analiza kont rozrachunkowych,
prowadzenie ewidencji skladrlik6w majqtku Szpitala,
korltrola formalna i rachunkowa dokument6w ksiqgowych,
naliczanie i wyplata wynagrodzenia,
sporzqdzanie deklaracji rozliczeniowych,podatkowych z tytulu ubezpieczeri spolecznych.
§ 39
1. Dzial analiz ekonomicznych gromadzi analizy, interpretuje i analizuje informacje niezbqdne do
prawidlowego funkcjonowania szpitala.
2. Dzial analiz ekonomicznych podlega zastqpcy dyrektora ds. ekonomiczno -finansowych.
3. Do zakresu dzialania dzialu analiz ekonomicznych nalezy:
1) opracowanie zasad monitoringu dzialalnoici szpitala,
2) gromadzenie i katalogowanie informacji statystycznych,
3) wycena procedur medycznych i analiza koszt6wI
4) przygotowywanie ofert iwiadczeri medycznych,
5) kontrola nad gospodarkq zasobami szpitala.
§ 40
1. Dzial sprzedazy uslug medycznych przygotowuje materialy informacyjne oraz kontroluje dane
przetwarzane w oirodkach zadaniowych szpitala.
2. Dzial sprzedazy uslug medycznych podlega zastqpcy dyrektora ds. ekonomiczno -finansowych.
3. Do zakresu dzialania dzialu sprzedazy uslug medycznych nalezy w szczeg6lnoici:
1) przygotowywanie i rozliczenie um6w,
2) kontrolowanie danych wpisowych w oirodkach zadaniowych szpitala,
3) fakturowanie sprzedazy uslug medycznych.
§ 41
1. Dzial zywienia zaspokaja potrzeby zywieniowe pacjentow i pracownik6w szpitala.
2. Dzial zywienia podlega dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dzialania dzialu zywienia nalezy w szczeg6lnoici:
1) planowanie potrzeb zywieniowych zgodnie z aktualnymi potrzebami i normami,
2) racjonalne wykorzystanie irodk6w finansowych przeznaczonych na zywienie,
3) opracowywanie jadlospis6w i kontrola ich realizacji,
4) dbaloid o ja koid produ kt6w zywnoiciowych,
5) przygotowywanie posilk6w dla chorych i pracownik6w zgodnie z wymogami wsp6lczesnej
dietetyki.
§ 42
1. Samodzielne stanowisko ds. obrony cywilnej ma za zadanie prowadzenie spraw zgodnie z
wytycznymi w tym zakresie.
2. Samodzielne stanowisko ds. obrony cywilnej podlega dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dzialania stanowiska nalezy w szczeg6lnoici:
1) prowadzenie ewidencji pism Miejskiego Inspektoratu Obrony Cywilnej oraz Wydzialu
Zarzqdzania Kryzysowego,
2) korygowanie plan6w obrony cywilnej szpitala i planu dzialania,
3) organizowanie okresowych szkoleri pracownikbw.
§ 43
1. Dzial spraw pracowniczych i szkoleri wsp6luczestniczy w kreowaniu polityki personalnej szpitala,
prowadzi administracjq kadrowq oraz sprawy socjalne i szkolenia.
2. Dzial spraw pracowniczych i szkoleri podlega dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dzia'iania dzialu nalezy w szczegblnoici:
1) opracowywanie i realizacja pla nu zatrudnienia oraz sporzqdzanie planow i programow
potrzeb socjalno-bytowych oraz szkoleniowych pracownikow szpitala,
2) prowadzenie caloici spraw osobowych pracownikow w zakresie zatrudnienia i funduszu
plac, a w szczegolnoici: pracy, placy, urlopow, awansow, nagrod, dyscypliny pracy, opinii,
wydawania zaiwiadczen itp,
3) przygotowywanie materialow stanowiqcych podstawe do sporzqdzania przez dzia'i finansowo
ksiegowy list plac, zglaszanie pracownikow do ZUS,
4) prowadzenie spraw zwiqzanych z zapewnieniem pracownikom opieki zdrowotnej,
5) prowadzenie spraw emerytalno rentowych pracownikow,
6) prowadzenie dzialalnoici socjalno bytowej na rzecz pracownikow szpitala emerytow i rencistow,
7) realizacja procesu szkolei zewnetrznych i wewnetrznych,
8) przygotowywanie dokumentacji do konkursow na stanowiska kierownicze oraz konkursow
ofert na iwiadczenia zdrowotne.
§ 44
1. Dzial administracji i zaopatrzenia odpowiada za porzqdek i czystoid na terenie szpitala, a t a k e
zabezpieczenie jednostek organizacyjnych w materialy i sprzet.
2. Dzial administracji i zaopatrzenia podlega dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dzialania dzialu nalezy w szczeg6lnoici:
1) przygotowywanie planu wydatkow administracyjno-gospodarczych stanowiqcych podstawe do
sporzqdzania planu finansowego szpitala,
2) utrzymanie w nalezytym stanie sanitarno-porzqdkowym szpitala jego najblizszego otoczenia,
3) prowadzenie magazynow materialow,
4) udzial w komisjach kasacyjnych i sporzqdzanie protokolow w tym zakresie,
5) zaopatrywanie szpitala w aparature medycznq, artykuly gospodarcze, techniczne oraz meble i
sprzet na podstawie opracowanego rocznego planu zaopatrzenia,
6) kontrola jakoici zakupionych artykul.6~~
7) prowadzenie spraw zwiqzanych z dezynfekcjg dezynsekcjq, deratyzacjq.
§ 45
1. Dzial informatyki odpowiada za sprawne funkcjonowanie systemu informatycznego w szpitalu.
2. Dzial informatyki podlega dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dzialania dzialu nalezy w szczeg6lnoici:
1) nadz6r nad poprawnym funkcjonowaniem sieci komputerowej,
2) nadz6r nad pracami instalacyjnymi i wdrozeniowymi wykonywanymi przez wykonawcow
realizujqcych prace informatyczne na rzecz szpitala,
3) nadz6r nad oprogramowaniem, analiza techniczna potrzeb szpitala w zakresie informatyki,
4) nadzorowanie przestrzegania zasad ochrony i udostepniania danych osobowych prretwarzanych w
szpitalu.
§ 46
1. Dzial techniczny odpowiada za strone technicznq funkcjonowania komorek organizacyjnych szpitala.
2. Dzial techniczny podlega dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dzialania dzialu nalezy:
1) planowanie remontow kapitalnych, biezqcych i ich realizacja,
2) planowanie konserwacji budynkbw, maszyn i urzqdzei zlecanych na zewnqtrz i kontrola
ich wykonania,
3) analiza techniczna potrzeb Szpitala w zakresie remontow i modernizacji budynku,
4) okresowe przeglqdy techniczne obiektow szpitala,
5) gospodarka energetyczna,
6) gospodarka maszynami i urzqdzeniami,
7) zlecanie robbt, organizacja nadzoru technicznego, odbi6r remontow obiekt6w.
§ 47
1. Dzial kontroli wewnetrznej sprawuje nadz6r i kontrole nad jednostkami dzialalnoici podstawowej
szpitala.
2. Dzial kontroli wewnetrznej podlega dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dziatania dziatu nalezy w szczegolnoici:
1) sprawowanie kontroli instytucjonalnej nad dziatalnoiciq komorek udzielajqcych iwiadczen
zdrowotnych, finansowq i administracyjno obstugowq szpitala,
2) uczestniczenie w kontrolach zewnetrznych prowadzonych przez czynniki uprawnione ustawq
o zakladach opieki zdrowotnej.
5 48
1. Samodzielne stanowiska pracy ds. bhp i p-poi. nadzorujq caloid spraw zwiqzanych z
zabezpieczeniem szpitala i stanowisk pracy pod kqtem bhp i p-poi.
2. Stanowisko pracy ds. bhp i p-poi. podlega dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dziatania stanowiska ds. bhp i p-poi nalezy w szczegolnoici:
1) sporzqdzanie planow poprawy warunkow bhp i p-poi,
2) przeprowadzanie kontroli stanu ochrony bhp i p-poi,
3) sporzqdzanie sprawozdah ze swej dziatalnoici,
4) opracowywanie zarzqdzeri w zakresie poprawy stanu bhp i ochrony p-poi. oraz kontrola
ich wykonania,
5) przeprowadzanie instruktaiu i szkoler? z zakresu bhp i p-poi.
§ 49
1. Samodzielne stanowisko ds. komunikacji i mediow przedstawia wizerunek szpitala w mediach.
2. Samodzielne stanowisko ds. komunikacji i mediow podlega dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dzialania samodzielnego stanowiska ds, komunikacji i mediow nalezy w szczegolnoici:
1) utrzymywanie kontaktow z prasq w zakresie promocji szpitala, a takze udzielanie informacji na
temat jego dzialalnoici, dbanie o spojnoid informacji,
2) codzienny przeglqd prasy, wyszukiwanie informacji dotyczqcych szpitala oraz wydarzeri
zachodzqcych w sluzbie zdrowia i dziedzinach zycia spolecznego i gospodarczego majqcych wptyw
na stuibq zdrowia,
3) reprezentowanie szpitala w mediach,
4) tworzenie treici ogtoszeri dotyczqcych szpitala i jego dziatalnoici,
5) organizacja komunikacji wewnqtrznej i zewnqtrznej, tworzenie toisamoici szpitala, redagowanie
wydawnidw wlasnych i strony internetowej.
§ 50
1. Samodzielne stanowisko ds. praw pacjenta nadzoruje przestrzeganie praw pacjenta w szpitalu.
2. Samodzielne stanowisko ds. praw pacjenta podlega dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dzialania samodzielnego stanowiska ds. praw pacjenta nalezy w szczeg6lnoici:
1) identyfikacja potrzeb i oczekiwan pacjenta, informowanie pacjentow o ich prawach i
obowiqzkach szpitala,
2) monitorowanie i analiza kart satysfakcji pacjentow,
3) okresowe przekazywanie dyrektorowi informacji dotyczqcych zadowolenia pacjenta.
§ 51
1. Audytor wewnqtrzny prowadzi niezaleinq, obiektywnq dziatalnoid o charakterze kontrolnym i
doradczym w celu poprawy dziatalnoici operacyjnej szpitala.
2. Audytor wewnqtrzny podlega dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dziatania audytora nalezy w szczegolnoici:
1) sporzqdzanie rocznego planu audytu wewnqtrznego w porozumieniu z dyrektorem szpitala,
2) ustalanie stanu faktycznego w zakresie funkcjonowania gospodarki finansowej,
3) okreilenie oraz analiza przyczyn i skutkow uchybien,
4) przedstawiane uwag i wnioskow w sprawie usuniqcia uchybien,
5) monitorowanie systemu kontroli w Szpitalu,ocena ryzyka i systemow kontroli,
6 ) sporzqdzanie sprawozdania z przeprowadzenia audytu i przekazywanie wraz z ustaleniami
dyrektorowi szpitala.
§ 52
1. Dziat zamowieh publicznych zajmyje siq przygotowywaniem, kwalifikowaniem, realizacjq i
rozliczaniem zam6wieh publicznych na dostawy, ustugi i roboty budowlane.
2. Dzial zam6wieri publicznych podlega dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dzialania dzialu zamowien publicznych nalezy:
1) przygotowywanie postepowan o udzielanie zamowieri zgodnie z przepisami ustawy- prawo
zamowien publicznych.
§ 53
1. Samodzielne stanowisko ds. jakofci ma za zadanie wdrazanie przedsiewziet z zakresu
zarzqdzania jakoiciq oraz utrzymywanie i nadzorowanie ich skutecznoici.
2. Stanowisko podlega dyrektorowi szpitala. Bezpoiredni nadzor nad stanowiskiem pelni
pelnomocnik dyrektora ds. zarzqdzania przez jakoik.
3. Do zakresu dzialania stanowiska ds. jakofci nalezy w szczeg6lnoici
1) doskonalenie procesow zidentyfikowanych w szpitalu,
2) przygotowywanie szpitala do uzyskania lub utrzymania Swiadectw jakoici,
3) szkolenie pracownikow,
4) przygotowywanie Szpitala do auditdw wewnqtrznych i zewnqtrznych.
6 54
1. Pelnomocnik dyrektora ds, zarzqdzania przez jakoik ma za zadanie nadzor nad funkcjonowaniem
wdrozonego i obowiqzujqcego systemu zarzqdzania jakoiciq.
2. Pelnornocnik dyrektora ds. zarzqdzania przez jakoid podlega bezpoirednio dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dzialania pelnornocnika dyrektora ds. zarzqdzania przez jakoit nalezy w
szczegolnoici:
1) wdrazanie systerndw jakoici,
2) akceptowanie i wdrazanie dokurnentacji systemowej,
3) przeprowadzanie przeglqd6w zarzqdzania,
4) monitorowanie i nadzorowanie pojawiajqcych sic niezgodnoici,
5) nadzorowanie stanowiska pracy ds. jakoici.
§ 55
1. Administrator bezpieczehstwa informacji nadzoruje przestrzeganie zasad ochrony danych
osobowych przetwarzanych w szpitalu.
2. Administrator bezpieczeristwa inforrnacji podlega bezpoirednio dyrektorowi szpitala.
3. Do za kresu dzialania adrninistratora bezpieczeristwa inforrnacji naleiy w szczeg6lnoSci:
1) wydawanie upowaznieri do przetwarzania danych osobowych na podstawie oiwiadczenia
skladanego przez osobe ubiegajqcq sie o takie upowaznienie,
2) sporzqdzenie protokol6w z naruszenia zasad polityki bezpieczeristwa.
§ 56
1. Pelnornocnik dyrektora ds. inforrnacji niejawnych nadzoruje przestrzeganie zasad
postqpowania z informacjami niejawnymi.
2. Pelnomocnik ds. informacji niejawnych podlega bezpoirednio dyrektorowi szpitala.
3. Do zakresu dzialania pelnornocnik ds. informacji niejawnych naleiy w szczeg6lnoici:
1) wydawanie poiwiadczeri upowainiajqcych do dostepu do informacji niejawnych o odpowiedniej
klauzuli tajnofci,
rejestrow,
2) sporzqdzanie niezbqdnych dokumentow niejawny~h~prowadzenie
3) rejestrowanie korespondencji niejawnej.
R o z d z i a l IV: O r g a n i z a c j a i p o r z q d e k u d z i e l a n i a S w i a d c z e n
zdrowotnych.
§ 57
1.Pracownicy zatrudnieni w jednostkach organizacyjnych udzielajqcych iwiadczen
zdrowotnych sq obowiqzani do:
1) przestrzegania standardow i procedur opracowanych dla kaidej jednostki
2) uzywania odziezy i obuwia ochronnego
3) noszenia identyfikatora ze zdjeciem
2. Szpital prowadzi dokumentacje rnedycznq na zasadach okreilonych w rozporzqdzeniu Ministra
Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006r. w sprawie rodzaj6w i zakresu dokumentacji rnedycznej
w zakladach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania ( Dz.U. Nr 247, poz. 1819).
3. Dokumentacja medyczna moze byk udostepniona w postaci odpis6w1wypis6w i kopii na
wniosek i na zasadach okreilonych przepisarni ustawy z dnia 6 listopada 2008r.o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U. z 2009r. Nr 52, poz.417,ze zm).
4. Za udostepnienie kopii dokurnentacji rnedycznej szpital pobiera oplatq zgodnie z art 28 ustawy z
dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U. z 2 0 0 9 ~Nr 52,
poz. 417, ze zm).
14
§ 58
1. Szpital gwarantuje przestrzeganie praw pacjenta zgodnie z obowiqzujqcym prawem.
2. W szczegolnoSci w szpitalu przestrzegana jest karta praw pacjenta.
3. Karta praw pacjenta jest udostqpniona pacjentom do wiadomofci na stronie internetowej
szpitala oraz poprzez wywieszenie jej treSci na tablicach og~oszeniowychw jednostkach
szpitala udzielajqcych Swiadczen zdrowotnych.
§ 59
1. Pacjent ma prawo w szczegolno~cido:
1) Swiadczeh zdrowotnych odpowiadajqcych wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji
ograniczonych mozliwo5ci udzielania odpowiednich Swiadczeri - do korzystania z
rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalajqcej kolejnoSt dostqpu do
tych Swiadczeh,
2) informacji o swoim stanie zdrowia i planie leczenia,
3) wyrazania zgody na udzielanie okreilonych Swiadczeh zdrowotnych lub ich odmowy, po
uzyskaniu odpowiedniej informacji,
4) intymnoici i poszanowania godnoici w czasie udzielania Swiadczeh zdrowotnych,
5) dodatkowej opieki pielqgnacyjnej sprawowanej przez osobq bliskq lub innq osobq wskazanq przez
siebie,
6 ) kontaktu osobistego,telefonicznego lub korespondencyjnego z osobami z zewnqtrz,
7) opieki duszpasterskiej,
8) udostqpniania mu dokumentacji medycznej lub wskazania osoby, kt6rej dokumentacja
moie by6 udostqpniona, dostqpu do informacji o prawach pacjenta.
§ 60
1. Przyjqcie pacjenta na leczenie stacjonarne odbywa siq wedlug nastqpujqcych zasad:
1) przyjqcie odbywa siq na podstawie skierowania od lekarza ( w trybie planowym) bqdi w trybie
naglym,
2) o przyjqciu do szpitala decyduje odpowiednio ordynator wlaiciwego oddzialu lub lekarz dyzurny
szpitala,
3) przyjqcie moie nastqpit po wyraieniu pisemnej zgody na hospitalizacjq, chyba i e jej
uzyskanie jest niemozliwe, a zwloka moglaby narazii: chorego na niebezpieczeristwo
utraty iycia lub zdrowia,
4) w razie stwierdzonej koniecznoici niezwlocznego wdroienia leczenia stacjonarnego i
jednoczesnego braku miejsc w szpitalu, szpital po udzieleniu niezbednej pomocy przetransportuje
chorego do innej jednostki udzielajqcej Swiadczeh zdrowotnych odpowiednich do stanu zdrowia
chorego,
5) pacjent przyjqty do szpitala przedstawia szpitalowi:
- skierowanie od lekarza (chyba, i e przyjqcie nastqpuje w trybie naglym)
- dokument potwierdzajqcy prawo do Swiadczeh z ubezpieczenia zdrowotnego
6) odziei wierzchnia oraz przedmioty osobiste chory oddaje do depozytu szpitalnego za
pokwitowaniem albo na przechowanie poza obszarem szpitala na wlasnq odpowiedzialnoit.
2. Szczeg6lowe zasady przyjqi: pacjent6w do szpitala okreila Procedura systemu zarzqdzania
jakoSciq Nr 11.
§ 61
1. Pacjent jest obejmowany opiekq lekarskq w ramach oddzialu przez wyznaczonego lekarza
prowadzqcego.
2. Lekarr prowadzqcy odpowiada za przebieg procesu diagnostyki i leczenia pacjenta oraz
udziela mu wszelkich informacji co do stanu jego zdrowia, planie leczenia i efekt6w leczenia
stosownie do obowiqzujqcych w tym zakresie przepis6w.
3. Lekarz prowadzqcy udziela informacji o stanie zdrowia pacjenta osobom przez niego
wskazanym bqdi przedstawicielom ustawowym.
4. Dzieci narodzone w szpitalu zaopatrywane sq w znaki toisamoici, zgodnie z Instrukcjq Nr 45.
§ 62
1. Pacjent w czasie pobytu na oddziale szpitala ma obowiqzek:
1) stosowad siq do zaleceh lekarza prowadzqcego,
2) poddawat sie leczeniu i zabiegom leczniczym, na stosowanie kt6rych wyrazil. zgodq,
3) przestrzegai porzqdku dnia ustalonego w oddziale,
4) przebywad w oddziale, a poza jego obszarem tylko pod warunkiem uzyskania zgody
w zadnym razie chory nie moze opuszczad terenu szpital.
lekarza prowadzq~ego~jednak
2. Pacjentow w czasie pobytu w szpitalu obowiqzuje rozklad dnia wedlug harmonogramu
podanego do wiadomo5ci na tablicach informacyjnych w jednostkach organizacyjnych
szpitala.
§ 63
W czasie pobytu w oddziale szpitalnym pacjent nie moze:
1) stosowad lekow innych niz zaordynowane przez lekarza prowadzqcego,
2) uzywai srodk6w odurzajqcych i alkoholu,
3) palid tytoniu na terenie szpitala.
§ 64
1. Pacjenci majq prawo przyjmowad odwiedzajqcych na zasadach podanych w regulaminie
odwiedzin, kt6rego tre5t jest podana na tablicach ogloszeh w jednostkach szpitala.
2. W uzasadnionych przypadkach lekarz prowadzqcy moze ograniczyd bqdi wykluczyd odwiedziny.
§ 65
W razie stwierdzenia przez lekarza prowadzqcego pogorszenia stanu zdrowia, kt6ry pozwala na
uzasadnione przypuszczenie, ze zagrozone jest zycie pacjenta, lekarz prowadzqcy lub lekarz dyzurny
zawiadamia niezwtocznie osobe wskazanq przez pacjenta przy przyjeciu do szpitala.
§ 66
Z przebiegu leczenia sporzqdzana jest dokumentacja medyczna na zasadach i w formie opisanej w
rozporzqdzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006r. w sprawie rodzaj6w i zakresu dokumentacji
medycznej w zakladach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania ( Dz.U. Nr 247,poz. 1819).
§ 67
1. Po zakohczeniu leczenia w trybie stacjonarnym lekarz prowadzqcy w uzgodnieniu z ordynatorem
przygotowuje pacjenta do wypisu.
2. W dniu wypisu pacjenta ze szpitala otrzymuje on karte informacyjnq leczenia
szpitalnego, ktora zawiera zalecenia zwiqzane z dalszym leczeniem lub rekonwalescencja
a w razie koniecznoici orzeczenie o czasowej niezdolno5ci do p r a q
§ 68
1. Wypis pacjenta ze szpitala moze nastqpid t a k e w nastepujqcych przypadkach:
1) zqdania pacjenta,
2) zqdania przedstawiciela ustawowego,
3) razqcego naruszania przez pacjenta ordynacji lekarskich i porzqdku obowiqzujqcego w szpitalu.
2. Osoba wystepujqca o wypisanie ze szpitala na wlasne zqdanie jest informowana przez lekarza
o mozliwo5ci nastepstw zaprzestania leczenia w szpitalu. Osoba ta sklada pisemne
o5wiadczenie o wypisaniu ze szpitala na wlasne zqdanie.
§ 69
1. ~wiadczeniamedyczne sq udzielane pacjentom przez szpital nieodplatnie, za cze5ciowq lub
catkowitq odpl.atno5ciq,zgodnie z ustawq o zaktadach opieki zdrowotnej i ustawq o 5wiadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze 5rodk6w publicznych.
2. ~wiadczeniazdrowotne, udzielane osobom nieuprawnionym do bezpiatnych iwiadczeh podlegajq
oplacie,zgodnie z ustalonymi cennikami i sposobami ustalania odplatnoici.
3. Wysokoit oplat jest ustalana na podstawie rozporzqdzenia Ministra Zdrowia z dnia 27.01. 2000r. w
sprawie sposobu ustalania oplat za Swiadczenia zdrowotne udzielane przez publiczne zaklady opieki
zdrowotnej osobom nieuprawnionym do iwiadczeh zdrowotnych finansowanych ze 5rodk6w
publicznych ( Dz.U. Nr 8, poz. 113).
4. Cenniki i informacje o sposobie ustalania odplatnoici sq podawane do wiadomoici na stronie
internetowej szpitala,~izbie przyjed, specjalistycznej poliklinice oraz w oddzialach szpitala.
5. Odplatne iwiadczenia zdrowotne sq udzielane po dokonaniu platnoici, chyba, ze ze wzglgdu na stan
zdrowia pacjenta udzielenie Swiadczenia jest niezbedne bezzwlocznie. W takim przypadku oplata
pobierana jest po udzieleniu iwiadczenia.
5 70
1. W razie Smierci pacjenta w oddziale szpitalnym poloznalpielegniarka powiadamia o tym
niezwl.ocznie lekarza prowadzqcego, a podczas jego nieobecnoici lekarza dyzurnego.
2. Lekarz prowadzqcy lub lekarz dyzurny stwierdza zgon i odnotowuje date i godzing zgonu w
historii choroby. Takq samq adnotacje czyni pielegniarkal polozna w karcie gorqczkowej.
.
§ 71
1. Zwloki osoby, ktora zmarla w szpitalu, mogq byd poddane sekcji, chyba ze osoba ta za iycia
wyrazila sprzeciw lub uczynil. to jej przedstawiciel ustawowy.
2. Dyrektor szpitala, na wniosek zastepcy dyrektora ds. lecznictwa bqdi zasiegnieciu jego opinii
zarzqdza dokonanie lub zaniechanie sekcji.
3. Sekcja zwlok odbywa sie na zasadach i w przypadkach opisanych w ustawie z dnia 30
sierpnia 1991r. o zakladach opieki zdrowotnej ( Dz.U. z 2007r. Nr 14,poz. 89 z p6in.zm).
4. 0 dokonaniu lub zaniechaniu sekcji zwlok z przyczyny podanej w ust.1 sporzqdza sie adnotacje w
dokumentacji medycznej i zalqcza oiwiadczenie woli osoby zmarlej lub jej przedstawiciela
ustawowego.
5. Dokonanie sekcji zwlok moze nastqpid t a k e w sytuajach:
1) okreilonych w Kodeksie postepowania karnego,
2) gdy przyczyny zgonu nie mozna ustalid w spos6b jednoznaczny,
3) gdy zgon pacjenta nastqpil przed uplywem 12 godzin od przyjecia do szpitala.
6. Postepowanie po zgonie chorego, dziecka urodzonego z oznakami zycia, dziecka martwo
urodzonego oraz po poronieniu opisuje Procedura systemu zarzqdzania jakoSciq Nr 34.
R o z d z i a l IV: W a r u n k i w s p 6 l d z i a l a n i a z i n n y m i j e d n o s t k a r n i i
zakladami opieki zdrowotnej
§ 72
1. Wspoldzialanie pomiedzy poszczeg6lnymi jednostkami organizacyjnymi szpitala powinno odbywat
sie w sposob, ktory zapewni sprawnoid funkcjonowania szpitala oraz kompleksowoid, dostepnoid i
nalezytq jakoiC udzielanych przez szpital iwiadaeri zdrowotnych.
-
§ 73
1. Szpital wspoldziala z innymi zakladami opieki zdrowotnej w zakresie prawidlowoici diagnostyki,
leczenia pajentow i ciqgloici postepowania, w szczeg6lnoici poprzez kierowanie do innych
placdwek w celu konsultacji specja listyunych, zlecanie badah laboratoryjnych nie wykonywanych w
szpitalu, kierowanie na zabiegi specjalistyczne, o ile nie ma mozliwoSci ich wykonania w szpitalu.
2. Szczegdlowe zasady wsp6ldziatania z innymi zakladami opieki zdrowotnej, w zakresie okreilonym w
ust.1, okreilajq przepisy prawa oraz postanowienia urnow zawartych pomiedzy tymi zakfadami a
szpitalem.
R o z d z i a l V: P o s t a n o w i e n i a k o r i c o w e
§ 74
Regulamin wchodzi w iycie z dnieml stycznia 2010r., po zatwierdzeniu przez Rade Spolecznq Szpitala.
DYREKTOR SZPITAIA: