Pobierz skierowanie na badanie RTG

pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon, kod,
nazwa komórki organizacyjnej,
numer identyfikacyjny świadczeniodawcy
Miejscowość, data ........................................................
Skierowanie do Pracowni Diagnostycznej RTG
SP ZOZ w Lubartowie, ul. Cicha 14
Pracownia czynna w dni powszednie w godz.: 8 -18, Tel.: (81) 855-20-41 wew. 271
Proszę o badanie/a ....................................................................................................................................
(rodzaj badania)
opis
bez opisu
u Pana(i) ......................................................................................................... lat .......................
Adres ............................................................................................................................................
PESEL
telefon ..........................................
Rozpoznanie .................................................................................................................................
(w języku polskim)
...................................................................................................... kod ICD10 ..............................
Cel badania (uzasadnienie) ..........................................................................................................
Badania dotychczas wykonane ....................................................................................................
..............................................................
czytelny podpis i pieczątka lekarza
Uwagi pracowni diagnostycznej:
Termin zgłoszenia się pacjenta ze skierowaniem ...........................................
Wyznaczony termin badania............................................................................
pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon, kod,
nazwa komórki organizacyjnej,
numer identyfikacyjny świadczeniodawcy
Miejscowość, data ........................................................
Skierowanie do Pracowni Diagnostycznej RTG
SP ZOZ w Lubartowie, ul. Cicha 14
Pracownia czynna w dni powszednie w godz.: 8 -18, Tel.: (81) 855-20-41 wew. 271
Proszę o badanie/a ....................................................................................................................................
(rodzaj badania)
opis
bez opisu
u Pana(i) ......................................................................................................... lat .......................
Adres ............................................................................................................................................
PESEL
telefon ................................................
Rozpoznanie .................................................................................................................................
(w języku polskim)
...................................................................................................... kod ICD10 ..............................
Cel badania (uzasadnienie) ..........................................................................................................
Badania dotychczas wykonane ....................................................................................................
..............................................................
czytelny podpis i pieczątka lekarza
Uwagi pracowni diagnostycznej:
Termin zgłoszenia się pacjenta ze skierowaniem ...........................................
Wyznaczony termin badania............................................................................