Zalacznik 4 oswiadczenie de minimis

Załącznik nr 4 do wniosku
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
INFORMACJA O WIELKOŚCI I PRZEZNACZENIU UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS
Oświadczam, iż ........................................................................................................................................... :
(pełna nazwa podmiotu, przedszkola, szkoły, producenta rolnego zgodna z dokumentami rejestrowymi, nr NIP i REGON)

w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych nie
uzyskałem/-liśmy pomocy publicznej de minimis.

w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych
uzyskałem/-liśmy pomoc publiczną de minimis w następującej wielkości (proszę wypełnić poniższą
tabelę*):
Wielkość pomocy brutto
Lp.
Podstawa prawna otrzymanej Dzień udzielenia
pomocy
Podmiot udzielający pomocy
pomocy i jej przeznaczenie
(dzień-miesiąc-rok)
w PLN
w EURO
.
.
.
.
Łączna wartość
de minimis
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………………..…………..
( data, podpis i pieczęć)
*Wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodnie z Zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie
podmiot/niepubliczne przedszkole, szkoła/producent rolny otrzymał od instytucji udzielających im pomocy de minimis
w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat (kserokopie zaświadczeń potwierdzone „zgodne z oryginałem”
należy dołączyć do niniejszego oświadczenia).