Uchwala Nr 76/27/7/2013 z dnia 5 czerwca 2013 r.
Transkrypt
Uchwala Nr 76/27/7/2013 z dnia 5 czerwca 2013 r.
Załącznik Nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert do Szczegółowych warunków konkursu ofert (pieczęć oferenta) i data) (miejscowość FORMULARZ OFERTY na realizację program u zdrowotnego „Wczesna diagnostyka i profilaktyka nowotworów skóry ze szczególnym uwzględnieniem czerniaka” 1. Oferent (pełna nazwa) 2. Adres siedziby (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru), NIP, REGON, adres, kod pocztowy, telefon, fax i e-mail oferenta 3. Dokumenty dotyczące statusu prawnego oferenta (nazwa organu dokonującego wpisu i data wpisu, np. do KRS lub innego dokumentu potwierdzającego zarejestrow aną działalność) oraz wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność lecznicza-wymienić: 4. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji oferenta i składania oświadczeń woli w imieniu oferenta: 5. Osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty ( imię i nazwisko oraz num er telefonu): 6. Nazwisko i imię osoby/osób odpowiedzialnej/nych za realizację program u 7. Nazwa banku i n r konta bankowego 8. Krótki opis dotychczasowej działalności w zakresie realizacji świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem konkursu 9. Uzasadnienie realizacji program u przez oferenta : 10. Główny cel program u: 11. Cele szczegółowe program u: 12. C harakterystyka działań, które będą podejmowane, aby zrealizować wskazane cele program u: 13. Opis warunków udzielania świadczeń (ap aratu ra i sprzęt medyczny, środki transportu i łączność): 14. Zgodność wyposażenia gabinetu lekarskiego i gabinetu zabiegowego z przepisami obowiązującymi w tym zakresie: 15. Świadczenia zdrowotne będzie wykonywać personel medyczny posiadający odpowiednie kwalifikacje zawodowe, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami praw a. Imienny wykaz personelu medycznego (np. lekarz, pielęgniarka), który będzie realizował świadczenia zdrowotne w ram ach program u (imię i nazwisko, zawód, rodzaj i stopień specjalizacji, inne istotne informacje): lp Imię i nazwisko Rodzaj specjalizacji Pozostałe informacje Wykaz załączonych kserokopii, zaświadczenia, certyfikaty: w tym dokumentów potwierdzających rodzaj specjalizacji, 1............................................................................................................................. 2.............................................................................................................................. 3.......................................................................................................................... 4........................................................................................................................... 16. Ilość osób objęta programem 17. Data rozpoczęcia i zakończenia realizacji program u 18. Sposób przeprowadzenia intensywnej i skutecznej akcji informacyjno-promocyjnej skierowanej do adresatów program u: 19. Sposób zgłaszania się do program u i rejestracji pacjentów (osobiście-adres, godziny; telefonicznienum er telefonu, godziny; inne - wymienić) 20. Określenie miejsca realizacji program u oraz dni i godzin, w których program będzie realizowany 21. Szczegółowa kalkulacja kosztów: 1. Przewidywane koszty całego programu brutto: 2. Koszt brutto programu na 1 o so b ę................... Kosztorys ze względu na typ kosztów zadania Lp. Rodzaj kosztów i sposób kalkulacji Wycena w przeliczeniu na jedną osobę Koszt całkowity Lp. Rodzaj kosztów i sposób kalkulacji Koszt całkowity 22. Sposób monitorowania i ewaluacji program u: 23. Jednocześnie oferent oświadcza, że: 1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert na realizację świadczeń zdrowotnych w ramach programu zdrowotnego „Wczesna diagnostyka i profilaktyka nowotworów skóry ze szczególnym uwzględnieniem czerniaka”. 2. Wszystkie podane w ofercie i załącznikach do oferty informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 3. Nie powierzy wykonania niniejszego zadania osobom trzecim. 4. Będzie przestrzegał przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). (podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do reprezentacji oferenta) Do oferty należy dołączyć: 1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji. 2. Aktualny wypis z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w dziale IV ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2013.217) 3. Kserokopię statutu bądź innego dokumentu potwierdzającego zakres prowadzonej przez podmiot działalności. 4. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych. 5. Kserokopię polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej, bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych, na okres ich udzielania. 6. Zaświadczenie o numerze NIP 7. Zaświadczenie o numerze REGON 8. Inne informacje, które oferent chce przedstawić (np. informacje prasowe o działalności oferenta, dotychczasowe osiągnięcia, rekomendacje - według uznania oferenta)