Oświadczenie o powrocie z urlopu dziekańskiego

Data (złożenia wniosku).................................
Wnioskodawca (student):
1. Imię i nazwisko
2. Numer albumu
4. Kierunek studiów
3. Numer telefonu
□
Pedagogika
5. Specjalność
7. Rodzaj studiów
8. Tryb studiów
□
Pedagogika specjalna
6. Aktualny rok studiów
□
□
pierwszego stopnia
studia stacjonarne
□
□
drugiego stopnia
studia niestacjonarne
Do Dziekana
Wydziału Studiów Edukacyjnych
Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu
OŚWIADCZENIE O POWROCIE Z:
urlopu dziekańskiego / urlopu dziekańskiego czynnego*
( *niewłaściwe skreślić )
Na podstawie: §53.1 Regulaminu Studiów UAM
Oświadczam, że wracam z urlopu dziekańskiego ……………………. udzielonego na kierunku
PEDAGOGIKA ………………………….. o specjalności ..............................................................…….............
i proszę o wpisanie mnie na listę studentów …………roku studiów stacjonarnych/niestacjonarnych w roku
akademickim 20……../20…….. .
...........................................
Czytelny podpis wnioskodawcy
___________________________________________________________
ZARZĄDZENIE DZIEKANA
Na podstawie: §53.1 Regulaminu Studiów UAM
postanawiam wyrazić zgodę/ nie wyrazić zgody na wpisanie Pana/Pani na ………….. rok studiów
stacjonarnych/niestacjonarnych
na
kierunku
Pedagogika/Pedagogika
specjalna
o specjalności………………………………………………………………………………………………………
Wyznaczam termin zaliczenia zaległości wynikających z różnic programów nauczania do dnia .…………..……
Z up. Dziekana
Wydziału Studiów Edukacyjnych
Poznań, dnia................................................
............................................
Pieczątka i podpis
Od powyższego zarządzenia przysługuje odwołanie do Rektora, które składa się za pośrednictwem Dziekana
w terminie 14 dni od jej otrzymania.
POTWIERDZENIE ODBIORU
„Przyjmuję do wiadomości”
Poznań, dnia ……………………….
Podpis studenta………………………………....