Załącznik nr 4 – Wykaz stacji paliw

Załącznik nr 4 do SIWZ
Numer sprawy:WSO.DTA-2930/3/13
WYKAZ STACJI PALIW
potwierdzający spełnienie warunków udziału w postępowaniu na: Dostawę paliw
płynnych i gazu skroplonego LPG do pojazdów i urządzeń eksploatowanych przez
Szprotawskie Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. w Szprotawie
L.p.
Nazwa i adres stacji paliw
Czynna
całodobowo
1
Tak/Nie
2
Tak/Nie
3
Tak/Nie
Uwagi
Miejscowość, data ………………………………
……………………………………………………….
(pieczęć i podpis Wykonawcy lub Pełnomocnika)