ccc formularz zgłoszeniowy

Zgoda na udział w projekcie
„COMT COACHING CLUB DLA MŁODYCH PIŁKARZY”
……………………………………………………………
(miejscowość, data)
Ja (imię i nazwisko rodzica),………………………………………………...................... wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w bezpłatnych
zajęciach sportowych, organizowanych w ramach projektu „COMT COACHING CLUB DLA MŁODYCH PIŁKARZY” . Jednocześnie
oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa w zajęciach sportowych.
Dane osobowe dziecka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Imię i nazwisko……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..
Pesel………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania…………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów……………………………….……………………..………………………………………………………………………………..
Tel. kontaktowy do rodziców/opiekunów………………….…………………………….…..……………………..............................................................
Przebyte szczególne choroby i dolegliwości dziecka ………………..............………………………………………………………………………………………..
Jako rodzic/prawny opiekun, wyrażam zgodę aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach całodniowych, trwających w godzinach
9.00-16.00, na które składają się: trening piłkarski przedpołudniowy, gry i zabawy (tenis, badminton, siatkówka, koszykówka,
pływalnia odkryta itp.), trening piłkarski popołudniowy. W związku z powyższym zobowiązuję się zabezpieczyć dziecko w
odpowiedni ubiór (strój do zajęć piłkarskich, kąpielówki, ręcznik, krem z filtrem itp.) oraz w drugie śniadanie.
Zobowiązuję się do odebrania mojego dziecka o godzinie 16.00, jednocześnie oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe, nie posiada
ukrytych wad i chorób, które mogą zagrażać jego zdrowiu i życiu.
Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U nr. 133 póz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w
powyższym dokumencie oraz na korzystanie z wizerunku mojego dziecka (zdjęcia, inf. prasowe, strona www oraz w innych materiałach reklamowych), w celach
wyłącznie związanych projektem „COMT COACHING CLUB DLA MŁODYCH PIŁKARZY”.
(podpis rodziców/opiekunów)
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
PROJEKT WSPOŁFINANSOWANY ZE ŚRODKOW URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO
W RAMACH PROGRAMU AKTYWNY DOLNY ŚLĄSK