miejsce na zdjęcie - Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa we
Transkrypt
miejsce na zdjęcie - Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa we
Załącznik numer 5 do Zarządzenia Rektora PWSZ we Włocławku Nr 95/15 z dnia 03.11.2015 r. miejsce na fotografię PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA PODYPLOMOWE JM REKTOR PAŃSTWOWEJ WYŻSZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ WE WŁOCŁAWKU Zwracam się z prośbą o przyjęcie na studia podyplomowe ……………………………………….………… ………………………………………………………………………………………………………………….…… prowadzone w PWSZ we Włocławku w roku akademickim ……………......….…/………..……..……. …………………………………….. ( data i czytelny podpis ) 1. Dane osobowe Nazwisko i imiona : ………………………………………………………………………………………….. Data i miejsce urodzenia : …………………………………………………………….……………………. Nr PESEL : Seria i numer dowodu osobistego : ……………………………………………………………………… Imiona rodziców : ………………………………………………………………………………………….. Nazwisko panieńskie : ……………………………………………………………………………………… 2. Wykształcenie Nazwa uczelni wyższej : ………………………………………………………………..………………… Kierunek/ specjalność : …..………………………………………………………………………………. Rok ukończenia studiów : …………………………………………………………………………………. 3. Miejsce zatrudnienia (wypełniają osoby pracujące) Nazwa zakładu pracy : ………………………………………………………………………………… Adres : …..………………………………………………………………………………………………. Telefon : ………………………………………………………………………………….………………. 1 4. Adres zamieszkania Miejscowość : ……………………………………………………………………………………………..…. Ulica : ……………………………………………. Nr domu ……………….…. Nr lokalu ……….…… . 5. Adres do korespondencji Miejscowość : …………………………………………………………………..……………………………. Ulica : ……………………………………….……. Nr domu …………………. Nr lokalu …………… . 6. Dane kontaktowe Telefon : …………………………………………………..……………………..…………………………. E- mail : ……………………………………………………………………………………………………… Spis załączonych dokumentów L.p. Kserokopia dyplomu potwierdzającego 1. 2. 3. 4. 5. kwalifikacje co najmniej pierwszego stopnia Kserokopia dowodu osobistego kandydata Aktualna fotografia (podpisana imieniem i nazwiskiem) Dowód dokonania opłaty za postępowanie administracyjne związane z przyjęciem na studia na konto Uczelni nr …………………………………………………………………………… Inne : …………………………………………………………………….. Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz.1182 ze zm.),, informujemy, że: administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa we Włocławku z siedzibą we Włocławku, ul. 3 Maja 17 , 87 – 800 Włocławek, zwana dalej Uczelnią, oraz Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego z siedzibą we Włocławku, ul. Nowomiejska 25,87-800 Włocławek, zwane dalej Centrum, Pani/ Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji procedury rekrutacji na studia podyplomowe, oraz w procesie realizacji cyklu kształcenia w Uczelni i Centrum i nie będą udostępniane innym odbiorcom, posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. podanie Uczelni i Centrum danych osobowych jest dobrowolne. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji na studia podyplomowe oraz w procesie realizacji cyklu kształcenia w Uczelni, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.). …………………………………………. ……………………………………….. (miejscowość, data) (podpis składającego oświadczenie) 2