Wniosek o przyznanie stypendium w związku z

......................................................, dnia ..............................................
Wniosek
o przyznanie stypendium w związku z podjęciem nauki w szkole
ponadpodstawowej lub ponadgimnazjalnej dla dorosłych, szkole wyższej w
systemie studiów wieczorowych (zaocznych)∗
I. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O STYPENDIUM
Nazwisko i imię studenta, (ucznia)
telefon kontaktowy
Pesel/ Dowód osobisty – seria i numer
Adres stałego zameldowania
Nr rachunku bankowego, na które należy
przekazać stypendium
Nazwa banku (pełna nazwa, miejscowość)
Data zarejestrowania
Data rozpoczęcia nauki
Nazwa szkoły, uczelni, klasa, rok i kierunek∗)
II. MOJA RODZINA SKŁADA SIĘ Z NIŻEJ WYMIENIONYCH OSÓB,
POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce zatrudnienia,
rodzaj szkoły
III. OŚWIADCZENIE O OSIĄGANIU DOCHODÓW PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY
Należy uwzględnić wszystkie dochody bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania w miesiącu poprzedzającym
złożenie wniosku
Dochody osób wymienionych w w/w tabeli:
Poz.
Imię i nazwisko
1.
..................................................................................... - osiąga / nie osiąga dochodów ∗)
2.
...................................................................................... - osiąga / nie osiąga dochodów ∗)
3.
..................................................................................... - osiąga / nie osiąga dochodów ∗)
4.
...................................................................................... - osiąga / nie osiąga dochodów ∗)
5.
...................................................................................... - osiąga / nie osiąga dochodów ∗)
6.
..................................................................................... - osiąga / nie osiąga dochodów ∗)
7.
...................................................................................... - osiąga / nie osiąga dochodów ∗)
Łączne dochody w rodzinie, na której utrzymaniu pozostaję wynoszą miesięcznie zł. .................
Dochody na jednego członka rodziny wynoszą miesięcznie zł. ....................................................
(wypełnia PUP Olesno)
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art.
233 ust. 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że przedstawione przeze mnie we wniosku dane
są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam również, że o każdej zmianie
dotyczącej wysokości dochodu w rodzinie oraz przerwania nauki poinformuję o tym fakcie
PUP.
Do wniosku należy dołączyć:
1) zaświadczenia o dochodach z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w
przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony)
2) zaświadczenia z Urzędu Gminy o zameldowaniu osób wymienionych w roz.II
3) zaświadczenia ze szkoły lub uczelni wyższej o rozpoczęciu nauki lub studiów
4) nakaz płatniczy w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego
Data ......................................................................
...................................................................
(podpis bezrobotnego składającego wniosek)
*) niepotrzebne skreślić
Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z
miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz
ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze.
Przypominamy, że dochodami są również dochody z działalności gospodarczej, dochody z gospodarstwa rolnego, zasiłki rodzinne,
pielęgnacyjne, dodatki mieszkaniowe, świadczenia pielęgnacyjne oraz inne świadczenia z pomocy społecznej.
W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy
społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie
- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.
W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy
społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres
odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód.
W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku
Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.