Wniosek o zapłatę zaległych należnosci w ratach
Transkrypt
Wniosek o zapłatę zaległych należnosci w ratach
P.ow.dzącv sprawe:'....'.''.'. |'€l, a9 767 26 70 DO: Przedsiębiorstwa wodociątów i (anali.a.ji spółk5 z o.o. Ul. Pilsudskiego 18, 11_10o ridzbark Warmiński Nr wniosku : ........,,.,.,............-.... dare Ntp:743,000 So-21 : Adres zamiesŻkani Wniosek o zapłaię zaleE'lYch nal€żności w rataah oświadcŻan,źe korzystam z usługi dostarczan ia wody i odprowadzania ścieków zgodnie o dostarczanie wody i odprowadzanie ści€ków na terenie oosesii: umową nr z zalegle naleźnościza korzystanie z w/w usług w wysokości: .'..'.'...'''...'.'.''......'...'.'''l 2a okres .''..'. ''''''''... zoboWiąŻuję się ureguIować wraŻ z należnymiodsetkamiw następUjących tatachj Faktury wystawione po dni! złożenianini€jsze8o oświadcrenia zobowiązujĘ sję reBulować z8odnie z terminem płatności. Przyjmuję do wiadomości, że W przYpadku nie ure8ulowania naleźnościw /w terńinach, śwaadczeni€ usług wodociągowo_kanelizacyjnych zo.tanie wstrzymane ber dodatkoweBo powiadamiania poprzeŻ trwałe odcięcie obiektu od sieci miejskiej isprawa zostanie skierowe n a na dfo8ę postępowania sądowe8o' Ponowne podłączenie do obiektu możliwe będzie po Uregulowaniu zale8łych należnościWraz z ods€tkamj i pokryciu wszystklch kosztóW związanych z odcię€iem i ponownyrn podłączeniem obi€ktu do sieciwod_kan' c4t.lńY podpis wnaoskodawcv wyraźam zaodę ńa prżetważańie podanych wyże' ńoich danych osobowych pneŻ PWiK LidŻbark Wa.miń5ki spólka z o'o' z siedŹiĘ pty Ul. Pi|sud'łi.go 18 w.elu archiwiŻacji niniejsŻeto wniosłu' Pąjmuje do wiadomości , z€ ńam prawo żądańia ińforńacji o zakr.sie przetważańia moich dańVch oŚobow}ch, pńwo do tfeści ty.h danYch, ich uzupelnieńia, uaktualni€nia, sprołow.ńia w s},tuacji, tdy są niełompletne, nieaktualne lub nieprawdŻiw€' i,łam równiez prawo wniesienia lpąeciwlJ wobe€ przetwarzania ńoich danych ośobowlch w wYmieńionym cel!' cż},te ńy podpis wn oskodawcv