WNIOSEK O NADANIE ODZNACZENIA HONOROWEGO

WNIOSEK O NADANIE ODZNACZENIA HONOROWEGO

WNIOSEK
O NADANIE ODZNACZENIA HONOROWEGO
POLSKIEGO ZWI ZKU W DKARSKIEGO
(zaznaczy wła ciwy kwadrat)
złota odznaka PZW z wie cami
złota odznaka PZW
medal „Za zasługi w rozwoju w dkarstwa"
srebrna odznaka PZW
dyplom „W uznaniu zasług dla w dkarstwa”
Opinia i wniosek Okr gowej Komisji Odznak PZW:
______________________________________________________
_____________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Miejsce zamieszkania ____________________________________________________________
(podpisy)
__________________________, dn. _________ 20_____ r.
______________________________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia _________________________________________________________
Opinia i wniosek Zarz du Okr gu PZW:
Czy był karany przez s d kole e ski PZW:
nie
tak (poda rok i wymiar kary) _______ r. _________________________________
______________________________________________________
Imi i nazwisko ________________________________________________________________
Posiadane odznaczenia PZW (poda rok nadania) _____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Rok wst pienia do PZW _________ Koło PZW ______________________________________
Praca na rzecz i dobro PZW i pełnione funkcje :
(piecz
okr gu)
(podpisy)
od ______________ do _____________ funkcja ______________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ______________________________________
__________________________, dn. _________ 20_____ r.
od ______________ do _____________ funkcja ______________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ______________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ______________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ______________________________________
Decyzja Głównej Komisji Odznak PZW:
Przyznano (zaznaczy wła ciwy kwadrat):
złota odznaka PZW z wie cami
złota odznaka PZW
srebrna odznaka PZW
Uzasadnienie wniosku:
medal „Za zasługi w rozwoju w dkarstwa"
dyplom „W uznaniu zasług dla w dkarstwa”
Nie przyznano (uzasadnienie):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(piecz )
(podpis/y wnioskuj cego/ych) *
_________________________, dn. _________ 20 _____ r.
* zarz dy kół i okr gów PZW, Zarz d Główny PZW, prezes ZG PZW, GKR, GSK
Warszawa, dn. ____________ 20______ r.
(podpisy)