tu proszę wkleić 1 fotografię

..........................................................................................
Gdańsk, dnia ................................
(imię/imiona, nazwisko- drukowanymi literami )
ul. ......................................nr domu ……… nr lokalu …….
Numer z księgi ucznia
(wypełnia sekretariat
CKZiUNr2)
KOD i POCZTA ...................................................................
MIEJSCOWOŚĆ...................................................................
tu
proszę wkleić
1 fotografię
Gmina...................................... Powiat…….....…….……..
...............................................................................................
( numer telefonu )
Zamieszkuję:
wieś □, miasto do 5 tys. mieszkańców □, miasto powyżej 5 tys. mieszkańców □
Proszę zaznaczyć odpowiednie pole !
świadectwo ukończenia Gimnazjum otrzymałem/łam w roku ……….….
Do Dyrekcji
Centrum Kształcenia Zawodowego
i Ustawicznego Nr 2
ul. Smoleńska 5/7
80-058 Gdańsk
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZASADNICZEJ SZKOŁY ZAWODOWEJ NR 8
Proszę o przyjęcie mnie do Zasadniczej Szkoły Zawodowej Nr 8 w zawodzie ………………………………
DANE OSOBOWE KANDYDATA I JEGO RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW)*
1.
2.
Data i miejsce urodzenia kandydata
wraz z województwem
PESEL kandydata
3.
Adres e-mail kandydata
4.
Imiona i nazwiska
rodziców/opiekunów prawnych
kandydata*
Matki
Adres poczty elektronicznej
i numery telefonów rodziców
Matki
5.
Ojca
nr tel.
e-mail
Ojca
nr tel.
e-mail
………………………………………….
czytelny podpis kandydata
Załączniki
1. 3 zdjęcia (w tym jedno naklejone na podaniu) podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem .
2. Świadectwo ukończenia gimnazjum i zaświadczenie gimnazjalne kopia-oryginał.
3. Karta zdrowia .
4. Zaświadczenie o przyjęciu na praktykę (dot. Szkoły Zawodowej)
5. Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kształcenia w wybranym zawodzie.
Klauzula zgody
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym oraz moich w zakresie obejmującym następujące dane przetwarzane tradycyjnie oraz w dzienniku elektronicznym przez
Administratora Danych Osobowych, którym jest Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Nr 2 ul. Smoleńska 5/7; 80-058
Gdańsk, w celach związanych z procesem rekrutacji, dydaktyczno-wychowawczym, opiekuńczym oraz statutowym, jak również na
przekazywanie ww. danych osobowych innym podmiotom, zgodnie z zapisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.).
………………………...……………………………..
data, czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.), dalej
jako „ustawa”, poinformowano mnie, że:
1) Administratorem Danych Osobowych (ADO) moich/mojego dziecka/osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie
domowym*, jest Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Nr 2 ul. Smoleńska 5/7; 80-058 Gdańsk,
2) Dane osobowe, o których mowa w pkt. 1 będą przetwarzane w celu prawidłowej realizacji procesu dydaktycznego, wychowawczego,
opiekuńczego oraz celów statutowych ADO, stosownie do postanowień ustawy z dnia 7 września 1991 r.
o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 ze zm.), są udostępniane uprawnionym odbiorcom danych.
3) Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich/mojego dziecka/osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym*
danych osobowych oraz ich poprawiania, a także czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia, a także
wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania w przypadkach, o których mowa w ustawie.
4) Moje dane osobowe/mojego dziecka/osób, pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym* są przetwarzane
obligatoryjnie (obowiązkowo) na podstawie art. 23 ust. 1 pkt. 1, 2, i 5 ustawy.
………………………...……………………………..
data, czytelny podpis
Zezwolenie (zgoda) na rozpowszechnianie wizerunku
Stosownie do postanowień art. 81 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r.
Nr 90 poz. 631 ze zm.) zezwalam/nie zezwalam* na rozpowszechnianie wizerunku mojego/mojego dziecka, pozostającego ze mną we
wspólnym gospodarstwie domowym przez Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego Nr 2 ul. Smoleńska 5/7 ; 80-058 Gdańsk w
celach promocyjnych, marketingowych, informacyjnych, związanych z prowadzoną przez niego działalnością statutową (oświatową).
Moja zgoda na rozpowszechnianie wizerunku obejmuje w szczególności takie formy publikacji jak:
1) udostępnianie na stronie internetowej CKZiU Nr 2,
2) zamieszczanie w materiałach promocyjnych, marketingowych, informacyjnych CKZiU Nr 2 (w materiałach audiowizualnych,
broszurach, gazetkach szkolnych, tablicach ogłoszeń w związku z udziałem w konkursach, olimpiadach wiedzy, zawodach
sportowych),
3) udostępnianie fotografii przedstawiającej moją osobę/osobę mojego dziecka/dziecka, pozostającego ze mną we wspólnym
gospodarstwie domowym*, udostępnionej przeze mnie w formie tradycyjnej/elektronicznej*.
Wizerunek może być wykorzystywany zgodnie z określonymi powyżej zasadami.
……….………………………...……………………………..
data, czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Oświadczenie
W przypadku przyjęcia mojego dziecka pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym do Centrum Kształcenia
Zawodowego i Ustawicznego Nr 2 ul. Smoleńska 5/7, 80-058 Gdańsk wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na jego udział w trakcie nauki
w wycieczkach jednodniowych, organizowanych w ramach zajęć dydaktyczno-wychowawczych.
…..………………………...……………………………..
data, czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Oświadczenie
W przypadku przyjęcia mnie/mojego dziecka, pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym do Centrum Kształcenia
Zawodowego i Ustawicznego Nr 2 ul. Smoleńska 5/7, 80-058 Gdańsk, wyrażam wolę, by moje dziecko, pozostające ze mną we wspólnym
gospodarstwie domowym, uczestniczyło w zajęciach ………………………………………………………
religii/etyki (wpisać właściwe)
………………………………...…………………………
data, czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
*) niepotrzebne skreślić