PINB - 9 PINB- UZUPEŁNIAM wniosek / PRZEDKŁADAM
Transkrypt
PINB - 9 PINB- UZUPEŁNIAM wniosek / PRZEDKŁADAM
Zabrze miejscowość i data PINB - 9 UZUPEŁNIENIE WNIOSKU PRZEDŁOŻENIE DOKUMENTÓW * Miejsce na pieczęć Urzędu POWIATOWY INSPEKTOR NADZORU BUDOWLANEGO W ZABRZU ul. Piastowska 10, 41-800 Zabrze WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A DANE IDENTYFIKACYJNE STRONY Imię i nazwisko lub nazwa Adres Nr telefonu B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli ustanowiono) Imię i nazwisko Adres (dane do korespondencji) Nr telefonu C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI / OBIEKTU BUDOWLANEGO Nazwa i rodzaj inwestycji / obiektu budowlanego Adres nieruchomości Nr działki W związku z wezwaniem do uzupełnienia braków / postanowieniem / decyzją znak pisma PINBUZUPEŁNIAM wniosek / PRZEDKŁADAM DOKUMENTY* verte PINB 09_ str. 1 z 2 * niepotrzebne skreślić D WYJAŚNIENIA: E DOŁĄCZAM DOKUMENTY: Ilość 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . podpis Wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej PINB 09_ str. 2 z 2 Wersja z dnia 01.07.2014 r.