Protokół zdawczo-odbiorczy - PWiK Czechowice
Transkrypt
Protokół zdawczo-odbiorczy - PWiK Czechowice
ES 6_01_2016 Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Czechowicach-Dziedzicach Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Legionów 85, 43-502 Czechowice-Dziedzice tel. 32 215 37 17, e-mail: [email protected] Czechowice-Dziedzice, dn. …………………………… PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY PRZEKAZANIA WODOMIERZA Protokół stanowi załącznik do wniosku o przerejestrowanie kartoteki płatnika za usługi dostawy wody i/lub odprowadzania ścieków skutkującego rozwiązaniem umowy z Przekazującym i zawarciem nowej umowy na świadczenie tych usług z Odbierającym. Protokół stanowi również podstawę do końcowego rozliczenia strony Przekazującej przez Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Czechowicach Dziedzicach Sp. z o.o. ul. Legionów 85 w zakresie dotychczas świadczonych usług dostawy wody i/lub odprowadzania ścieków z przedmiotowej nieruchomości oraz podstawę do rozpoczęcia rozliczania strony Odbierającej. PRZEKAZUJĄCY: ………………………………….…………………………………………………….……….. (nazwa/imię i nazwisko/Nazwa firmy) NIP/PESEL: ……………………………………………………… Adres korespondencyjny (na który zostanie wysłane rozliczenie końcowe) ul. ........................................................................................... kod pocztowy miejscowość.......................................................... W przypadku wystąpienia nadpłaty proszę ją przekazać na rachunek bankowy o numerze: …………………………………………………………………………………..…………………………….. ODBIERAJĄCY:………………………………….…………………………………………………….……….. (nazwa/imię i nazwisko/Nazwa firmy ) .………………………………………………………………………………………………… (adres do korespondencji) NIP/PESEL: ………………………………… Adres przekazywanej nieruchomości: …………………………………………….………………………………………………….. Dane wodomierza: Numer: ………..……………….……..……. stan (m3) ………………..…, Numer: ………..……..………………….…. stan (m3) ………………..…, Strony oświadczają, że wymienione powyżej wodomierze posiadają nienaruszone plomby legalizacyjne i plomby zabezpieczające założone przez Dostawcę wody i Odbiorcę ścieków i są sprawne technicznie. Strony zgodnie ustaliły, iż w/w stany wodomierzy będą stanowiły podstawę końcowego rozliczenia dotychczasowego odbiorcy oraz stan początkowy nowego odbiorcy, a niniejszy protokół będzie niezwłocznie przekazany do Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji w Czechowicach Dziedzicach Sp. z o.o. ul. Legionów 85, Czechowice-Dziedzice. Od daty sporządzenia protokołu zdawczo-odbiorczego Strona Odbierająca odpowiada za ochronę wodomierza przed dostępem i ingerencją osób trzecich w urządzenie oraz za jego zabezpieczenie przed wpływem warunków atmosferycznych, Data sporządzenia protokołu (data przekazania rzeczy): ……………………..….. Uwagi: ……………………………………….…………………………………………………...…….………………………………………………….……… Świadomy/mi/ odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym protokole zdawczo-odbiorczym nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam/y/ poniższym własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych w tym protokole: Przekazujący: Odbierający: ……………………………………………………. (Popis czytelny) ………………………………………………….…………………. (Popis czytelny)