zgoda właściciela nieruchomości

IMIĘ I NAZWISKO……………………………………
DATA………………………………..
ADRES…………………………………………………….
NR TELEFONU………………………………………..
ZGODA WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
Wyrażam zgodę na usunięcie drzew gatunku………………………………………… w ilości…………………..
o obwodach jak we wniosku, znajdujących się na działce o nr ewidencyjnym…………………w miejscowości
…………………………………………, będącej moją własnością.
Podpisując oświadczenie jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym
oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego.
…………………………………………………………
Podpis
1
2