Uchwała Nr - biuletyn informacji publicznej starostwa powiatowego

Uchwała Nr 36/95/08
Zarządu Powiatu w Opatowie
z dnia 15 stycznia 2008 r.
w sprawie przyjęcia Regulaminu wykorzystania środków finansowych
z Powiatowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej.
Na podstawie art. 4 ust.1 pkt. 12 i 13 oraz art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o
samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz. 1592 z późn. zm.) oraz art. 400 ust.
1, art. 403 ust. 1 i art. 407 ustawy z dnia 27 kwietnia 2007 r. Prawo ochrony środowiska (Dz.
U. z 2006 r. Nr 129, poz. 902 z późn. zm.), Zarząd Powiatu uchwala, co następuje :
§1
Uchwala Regulamin wykorzystania środków finansowych Powiatowego Funduszu Ochrony
Środowiska i Gospodarki Wodnej stanowiący załącznik do niniejszej uchwały.
§2
Traci moc uchwała Zarządu Powiatu Opatowskiego Nr 4/12/07 z dnia 10 stycznia 2007 r..
§3
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
1. Kazimierz Kotowski
................................................
2. Gustaw Saramański
................................................
3. Marek Stępnik
................................................
4.Tomasz Sobieraj
................................................
5. Henryk Szymczyk
................................................
Załącznik do
uchwały Nr 36/95/08
Zarządu Powiatu w Opatowie
z dnia 15 stycznia 2008 r.
Regulamin wykorzystania środków
z Powiatowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej.
Powiatowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej działa na podstawie art.
400 ust.1 ustawy Prawo ochrony środowiska z dnia 27 kwietnia 2001r. (tekst jednolity z
2006r. Dz. U. Nr 129, poz. 902, późn. zm.). Dochodami powiatowego funduszu są
wpływy z tytułu opłat i kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy i przepisów
szczególnych:
a) wpływy z tytułu opłat za korzystanie ze środowiska i administracyjnych kar
pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy oraz przepisów szczególnych
stanowią w 10 % dochód powiatowego funduszu,
b) wpływy z tytułu opłat i kar za składowania i magazynowanie odpadów stanowią w
10% przychód powiatowego funduszu powiatu, na którego obszarze składowane
są te odpady,
c) dochodami powiatowego funduszu mogą być wpływy z dobrowolnych wpłat,
zapisów, darowizn, świadczeń rzeczowych i środków pochodzących z fundacji
oraz wpływów z przedsięwzięć organizowanych na rzecz ochrony środowiska i
gospodarki wodnej.
2. Środki Powiatowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej przeznacza się
na:
1) wspomaganie działalności tj.:
a) edukację ekologiczną oraz propagowanie działań proekologicznych i zasady
zrównoważonego rozwoju;
b) wspomaganie realizacji zadań państwowego monitoringu środowiska;
c) wspomaganie innych systemów kontrolnych i pomiarowych oraz badań stanu
środowiska, a także systemów pomiarowych zużycia wody i ciepła;
d) wspomaganie systemów gromadzenia i przetwarzania danych związanych z
dostępem do informacji o środowisku;
e) realizowanie zadań modernizacyjnych i inwestycyjnych, służących ochronie
środowiska i gospodarce wodnej, w tym instalacji lub urządzeń ochrony
przeciwpowodziowej i obiektów małej retencji wodnej;
f) przedsięwzięcia związane z ochroną przyrody, w tym urządzanie i utrzymanie
terenów zieleni, zadrzewień, zakrzewień oraz parków;
g) przedsięwzięcia związane z gospodarką odpadami i ochroną powierzchni ziemi;
h) przedsięwzięcia związane z ochroną powietrza;
i) przedsięwzięcia związane z ochroną wód;
j) profilaktykę zdrowotną dzieci na obszarach, na których występują przekroczenia
standardów jakości środowiska;
k) wspieranie wykorzystania lokalnych źródeł energii odnawialnej oraz pomoc przy
wprowadzaniu bardziej przyjaznych dla środowiska nośników energii;
l) wspieranie działalności związanej z wytwarzaniem biokomponentów i biopaliw
ciekłych,
m) wspieranie ekologicznych form transportu;
1.
2
działania z zakresu rolnictwa ekologicznego bezpośrednio oddziałujące na stan
gleby, powietrza i wód, w szczególności na prowadzenie gospodarstw rolnych
produkujących metodami ekologicznymi położonych na obszarach szczególnie
chronionych na podstawie przepisów ustawy o ochronie przyrody;
2) prowadzenie obserwacji terenów zagrożonych ruchami masowymi ziemi oraz terenów,
na których występują te ruchy,
3) inne zadania ustalone przez Radę Powiatu, służące ochronie środowiska i gospodarce
wodnej, wynikające z zasady zrównoważonego rozwoju, w tym na programy ochrony
środowiska.
Działalność ze środków powiatowego funduszu na cele określone w ustawie oraz inne
zadania ustalone przez Radę Powiatu finansowana będzie przez przyznawanie dotacji
bądź sfinansowanie wydatków zgodnie z zatwierdzonym planem wydatków.
Ustala się priorytety dotyczące finansowanych zadań ze środków powiatowego funduszu:
1) Realizacja zadań wynikających z powiatowego programu ochrony środowiska w tym:
a) realizacja projektów w kierunku lepszego wykorzystania energii cieplnej w
powiatowych obiektach i budynkach użyteczności publicznej w celu ograniczenia
zużycia energii w trakcie eksploatacji oraz zamiany paliw w kotłowniach na paliwa
przyjazne środowisku.
b) kontynuacja oraz poszerzenie oferty szkoleniowej w zakresie gospodarowania
metodami ekologicznymi, agroturystyki, ekologizacji otoczenia oraz kształtowania
postaw proekologicznych.
2) Przedsięwzięcia wykorzystujące niekonwencjonalne źródła energii,
3) Realizacja programów usuwania materiałów zawierających azbest przez jednostki
samorządu terytorialnego.
4) Realizacja gminnych programów budowy systemów oczyszczania ścieków w terenie
gdzie budowa komunalnych sieci kanalizacyjnych jest ekonomicznie nieuzasadniona
5) Zapobieganie lub usuwanie skutków zanieczyszczenia środowiska, w przypadku, gdy
nie można ustalić podmiotu za nie odpowiedzialnego, lub wówczas, gdy jest
konieczne natychmiastowe zagospodarowanie odpadów powstałych w wyniku
prowadzenia akcji ratowniczej na terenie powiatu opatowskiego, ze względu na
zagrożenie życia lub zdrowia ludzi lub możliwość zaistnienia nieodwracalnych szkód
w środowisku.
6) Poprawa efektywności i zakresu selektywnego zbierania odpadów komunalnych w
ramach realizacji zadań wynikających z „Programu gospodarki odpadami dla Powiatu
Opatowskiego”
Zadania związane z realizacją obiektów pomocniczych i infrastruktury (drogi, ogrodzenia,
budynki socjalne itp.) będą dotowane o ile pozostaną środki po zabezpieczeniu funduszy
na realizację zadań priorytetowych.
Dofinansowanie w ramach dotacji z powiatowego funduszu przyznaje się na
przedsięwzięcia realizowane przez spółki wodne, jednostki samorządu terytorialnego oraz
utworzone przez te samorządy przedsiębiorstwa, zakłady, spółki prawa handlowego,
jednostki komunalne i inne jednostki organizacyjne wykonujące zadania z zakresu
gospodarki odpadami, gospodarki wodno-ściekowej i ochrony środowiska z terenu
powiatu opatowskiego, lub na edukację ekologiczną oraz inne podmioty wykonujące
zadania z zakresu ochrony środowiska”.
Dotacje mogą być udzielone do maximum 50% kosztów zadania.
Istnieje możliwość przyznania dotacji w wysokości 100% kosztów tylko w przypadku,
gdy jednostka organizacyjna udokumentuje realizację innych zadań z zakresu ochrony
środowiska w wysokości, co najmniej 50% wnioskowanej dotacji.
n)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
3
9. Warunkiem podpisania umowy o udzielenie dotacji przez Zarząd Powiatu jest:
1) złożenie wniosku na druku stanowiącym załącznik Nr 1 do niniejszego regulaminu,
2) złożenie przez wnioskodawcę oświadczenia o zastosowaniu trybu wyboru wykonawcy
zadania oraz dostawców dóbr i rzeczy niezbędnych do wykonania zadania zgodnie z
odpowiednimi przepisami ustawy o zamówieniach publicznych.
3) złożenie przez wnioskodawcę protokołu z przetargu lub innego dokumentu
odzwierciedlającego wybór wykonawcy lub dostawcy z zastosowanej procedury.
4
Załącznik Nr 1
do Regulaminu wykorzystania środków
z Powiatowego Funduszu Ochrony
Środowiska
i Gospodarki Wodnej
WNIOSEK O DOTACJĘ
ze środków Powiatowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
w Opatowie
1) DANE PODSTAWOWE
a) Pieczęć firmowa wnioskodawcy :
b) Nr REGON ..............................................................................................................................
c) Nr NIP .....................................................................................................................................
d) Pełna nazwa wnioskodawcy ..................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
adres .............................................................................................................................................
telefon, fax ...................................................................................................................................
e) Nazwa banku i nr konta na które należy przekazać dotację .....................................................
…………………………………………………………………………………………………..
f) Nazwisko i imię osoby prowadzącej zadanie, nr tel. ……………………………....................
…………………………………………………………………………………………………..
NAZWA ZADANIA : .................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
I. CZĘŚĆ EKONOMICZNO - FINANSOWA
1) WNIOSEK
Zwracam(y) się z wnioskiem o udzielenie dotacji:
a) W kwocie zł …....................................................................................................................
słownie .................................................................................................................................
b) Która zostanie wykorzystana na finansowanie zadania (wymienić przeznaczenie dotacji):
.......................................................................................................................................................
5
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
przewidzianego do realizacji w terminie od ..................... do ........... ..................................
c) Całkowity koszt realizacji zadania : .................................................................................
(zadanie objęte wnioskiem powinno być ograniczone wyłącznie do proekologicznej części inwestycji )
w tym:
- prace przygotowawcze ...........................................................................................................
- koszt dokumentacji projektowej , nadzoru itp. ......................................................................
- koszt robót budowlanych ......................................................................................................
- koszt maszyn, urządzeń technologicznych itp. ..................................................................
- koszt wykonania instalacji technologicznej ..........................................................................
- koszt montażu urządzeń technologicznych ...........................................................................
- koszt rozruchu ........................................................................................................................
- inne koszty .............................................................................................................................
d) Plan finansowania zadania :
Koszt ogółem .........................................................................................................................
W tym :
- środki własne ogółem .........................................................................................................
- inne pożyczki /kredyty ..........................................................................................................
- dotacja z WFOŚiGW .........................................................................................................
- dotacja i pożyczka z NFOŚiGW .........................................................................................
- pożyczka z WFOŚiGW ........................................................................................................
- dotacja z PFOŚiGW .............................................................................................................
- inne dotacje ...........................................................................................................................
e) Dotację wnioskujemy wykorzystać w następujących terminach i ratach :
Do dnia ............................... w kwocie ...................................
Do dnia ............................... w kwocie ..................................
Do dnia ............................... w kwocie ..................................
............................................................................................................................................
2) DANE DOTYCZĄCE ZADANIA
a) Harmonogram finansowania zadania
Zestawienie środków na finansowanie zadania w tys. zł:
6
Do dnia
złożenia
wniosku
I rok
II rok
III rok
IV rok
Środki własne
Dotacja z PFOŚiGW
Pożyczka
WFOŚiGW
Inne
pożyczki/kredyty
(podać kwotę i
źródło)
Dotacja z
WFOŚiGW
Dotacja z NFOŚiGW
Inne dotacje (podać
kwotę i źródło)
Ewent. środki
zagraniczne w zł.
(wg kursu z dn.
...............)
RAZEM
Powyższe zestawienie przygotować w rozbiciu na poszczególne okresy (lata) realizacji
inwestycji.
b) Inwestycje z ochrony środowiska realizowane obecnie oraz wcześniejsze (podać nazwę
zadania, jego koszt, efekt ekologiczny, źródła finansowania, okres realizacji)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3) CHARAKTERYSTYKA WNIOSKODAWCY
a) Pełna nazwa (w przypadku działania w ramach pełnomocnictwa podać pełną nazwę
jednostki udzielającej pełnomocnictwa oraz wnioskodawcy)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b) Status prawny ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
c) Dane dot. osób reprezentujących wnioskodawcę (podać zajmowaną funkcję, imię i
nazwisko): ....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7
- Ewentualni pełnomocnicy (podać zajmowaną funkcję, imię i nazwisko )
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
działający w ramach pełnomocnictwa z dnia ..........................................................................
wydanego przez : ......................................................................................................................
- Główny Księgowy / Skarbnik (imię i nazwisko) ...................................................................
zatrudniony od dnia .......................... na podstawie .................................................................
d) Rodzaje płaconych podatków .................................................................................................
.......................................................................................................................................................
II. CZĘŚĆ EKOLOGICZNO-TECHNICZNA
(przed wypełnieniem zapoznać się z treścią objaśnień)
1) Cel zadania
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2) Skrócony opis techniczny zadania ( opis technologii i rozwiązań technicznych )
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3) Opis aktualnie funkcjonujących urządzeń chroniących środowisko, związanych z zadaniem,
z podaniem przyczyny niespełnienia obowiązujących wymagań:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4) Lokalizacja zadania w układzie administracyjnym
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5) Lokalizacja ekologiczna zadania (podać w odniesieniu do chronionego elementu
środowiska).
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8
6) Techniczny efekt rzeczowy zadania (podać odpowiednio: kubaturę, przepustowość,
wydajność, długość, powierzchnię itp. inne cechy – stosownie do zamierzenia
inwestycyjnego).
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7) Planowany ekologiczny efekt rzeczowy zadania i podstawa jego określenia.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8) Data rozpoczęcia zadania ........................................................................................................
9) Data przekazania do eksploatacji .............................................................................................
10) Data uzyskania ekologicznego efektu rzeczowego i jego potwierdzenia .............................
11) Proponowana data rozliczenia końcowego zadania w funduszu .....................................
12) Imienny wykaz rzeczowy elementów zadania wykonanych do czasu złożenia wniosku do
PFOŚiGW oraz % realizacji rzeczowej zadania.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
13) Informacja o przeprowadzonym przetargu lub wyborze oferenta na wykonawcę
zadania/dostawcę dóbr :
Protokół z dnia ............... w załączeniu (wybór wykonawcy/dostawcy powinien być zgodny z
ustawą o zamówieniach publicznych, również w przypadku gdy wnioskodawca nie podlega
tym przepisom )
- ewentualnie podać planowaną datę przetargu, gdy wykonawca/dostawca nie został wybrany
do dnia złożenia wniosku ..............................................................................................
14) Informacja o sporządzonych ekspertyzach i ocenach
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
15) Harmonogram rzeczowo - finansowy zadania na podstawie kosztorysu inwestorskiego /
umowy
z wykonawcą lub dostawcą (niepotrzebne skreślić) przedkładamy w załączeniu
jako integralną część wniosku .
9
Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji złożonych we wniosku własnoręcznym
podpisem
-----------------------(miejscowość)
dnia -----------------------------(rok, miesiąc, dzień)
-----------------------------------(pieczątki i podpisy osób reprezentujących
wnioskodawcę -Główny Księgowy,
Kierownik Jednostki)
10
--------------------------------------Pieczęć Wnioskodawcy
Powiatowy Fundusz Ochrony
Środowiska i Gospodarki Wodnej
w Opatowie
Oświadczenie
Oświadczam, że .................................................................................................
.......................................................................................................................................
( pełna nazwa wnioskodawcy)
posiada do wyłącznej dyspozycji rachunek bankowy nr ..............................................
w Banku ........................................................................................................................
Działając w imieniu i na rzecz ........................................................................................
........................................................................................................................................
(pełna nazwa wnioskodawcy)
wnioskuję o przekazanie na w/w konto dotacji przyznanej na zadanie:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że przyjęcie dotacji na wskazane konto nie narusza
obowiązujących przepisów prawnych, a całość przelanej kwoty zostanie wykorzystana na
dofinansowanie zadania jak wyżej.
........................................
(Główny Księgowy)
.........................................
(Kierownik Jednostki)
11
Harmonogram rzeczowo – finansowy
Do wniosku o dotację
Zadanie ...........................................................................................................................................................................................................................
Zakres rzeczowy
Koszt
Planowane nakłady finansowe do zakończenia zadań w tys. zł
Wyszczególnienie Jednostk Ilość
Koszt
poniesiony
Ogółem
Lata realizacji
Lp. kolejnych etapów i miary
całkowity
do dnia
I rok
II rok
III rok
IV rok
V rok
VI rok
zadania
w tys. zł
złożenia
wniosku
w tys. zł
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
RAZEM
Termin odbioru końcowego i przekazania zadania do eksploatacji .........................................
Uwaga
1) W kolumnach od 7 – 13 nakłady planowane podawać w ułamku: licznik nakłady ogółem
mianownik – środki z PFOŚiGW
2) Środki z PFOŚiGW można przeznaczyć wyłącznie na elementy zadania związane z efektem ekologicznym
3) Całe zadanie rozpisać na etapy (scalone elementy robót) wg kolejności ich fakturowania
Stempel firmowy wnioskodawcy
Inspektor Nadzoru
Główny Księgowy (Skarbnik)
Podpisy i pieczątki przedstawicieli wnioskodawcy
Kierownik Jednostki
(Wójt, Burmistrz, Dyrektor...)
...... .......................................................
(pieczęcie i podpis przedstawicieli
Starosty)
12
Powiatowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
ul. Sienkiewicza 17 ; 27-500 Opatów
tel. (0-15) 868-47-09 ; fax (0-15) 868-47-09
UPROSZCZONY WNIOSEK O DOTACJĘ
na zadania nieinwestycyjne
WNIOSKODAWCA:
1. Nazwa ......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Adres (województwo, gmina, miejscowość) .............................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Telefon ....................................
Fax .....................................
4.Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby zajmującej się zadaniem ...................................
.......................................................................................................................................................
.................................................................
NIP
.................................................................
REGON lub PESEL
NAZWA ZADANIA:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Zadanie realizowane w ramach programu pt. : ...................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
podprogramu pt.: ...........................................................................................
.......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
LOKALIZACJA ZADANIA (województwo, gmina, miejscowość, obiekt): .............................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
I. Zwracam(y) się z wnioskiem o udzielenie dotacji :
1) Kwota dotacji (..................zł) słownie : .................................................................................
.................................................................................................................................................
2) Okres dotowania ..................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3) Przeznaczenie dotacji (opisać) ............................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
II.1 Dane o Wnioskodawcy:
a) Pełna nazwa ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b) Status prawny ...................................................................................................................
c) Adres (w tym województwo, gmina, miejscowość) ..........................................................
.......................................................................................................................................................
d) telefon, fax .................................................
f) Nazwa banku i nr konta podstawowego Wnioskodawcy .......................................................
.......................................................................................................................................................
II.2 Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej dotacji
1.Efekt rzeczowy zadania ...................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Data rozpoczęcia zadania .................................................................................................
3. Data zakończenia zadania ..................................................................................................
4. termin uzyskania efektu rzeczowego zadania .....................................................................
5. Zaawansowanie zadania (na dzień ...............................).
a) rzeczowe (krótka charakterystyka) ............................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b) finansowe w tys. zł. .............................................................................................................
6. Przewidywany efekt ekologiczny i zasięg jego oddziaływania (terytorium, populacja,
obszary przyrodniczo cenne, stan środowiska przed i po realizacji przedsięwzięcia ..................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
14
III.1. Szczegółowy opis zadania :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Sposób potwierdzenia uzyskania przewidywanego efektu ekologicznego
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
IV. Źródła finansowania całego zadania.
Nakłady w trakcie realizacji zadania w podziale na lata
Środki finansowe
Poniesione
Do poniesienia
w roku:
2006
2007
2007
2008
Źródła finansowania
•
•
•
•
(do końca
(w bieżącym
roku poprze- roku do
dzającego
dnia złozłożenie
żenia
wniosku)
wniosku)
RAZEM
(w roku
złożenia
wniosku)
środki własne
kredyty i pożyczki
-NFOŚiGW
-WFOŚiGW
-GFOŚiGW
-PFOŚiGW
-BOŚ
-inne (wymienić)
dotacje
-NFOŚiGW
-WFOŚiGW
-GFOŚiGW
-PFOŚiGW
-BOŚ
-inne (wymienić)
inne
Razem:
15
V. Procedura zastosowana przy wyborze dostawców i wykonawców :
Specyfikacja dostaw i usług w ramach zadania
Lp.
Rodzaj dostaw i usług
Przewidywany
Nazwa firmy
koszt
(w tys. zł )
Procedura wyboru
dostawców i
wykonawców
(rodzaj i data wyboru)
Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku
----------------------------(miejscowość)
Wnioskodawcę)
dnia ----------------------
.--------------------------------
(rok, miesiąc, dzień)
(pieczątki i podpisy reprezentujących
16
-------------------------------------Pieczęć Wnioskodawcy
Powiatowy Fundusz Ochrony
Środowiska i Gospodarki Wodnej
w Opatowie
Oświadczenie
Oświadczam, że .............................................................................................
.......................................................................................................................................
( pełna nazwa wnioskodawcy)
posiada do wyłącznej dyspozycji rachunek bankowy nr ...............................................
w Banku ........................................................................................................................
Działając w imieniu i na rzecz .......................................................................................
.......................................................................................................................................
(pełna nazwa wnioskodawcy)
wnioskuję o przekazanie na w/w konto dotacji przyznanej na zadanie:
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że przyjęcie dotacji na wskazane konto nie narusza
obowiązujących przepisów prawnych, a całość przelanej kwoty zostanie wykorzystana na
dofinansowanie zadania jak wyżej.
........................................
.........................................
(Główny Księgowy)
(Kierownik Jednostki)
17
Harmonogram rzeczowo – finansowy
Do wniosku o dotację
Zadanie ..........................................................................................................................................................................................................................
Zakres rzeczowy
Koszt
Planowane nakłady finansowe do zakończenia zadań w tys. zł
Wyszczególnienie Jednostk Ilość
Koszt
poniesiony
Ogółem
Lata realizacji
Lp. kolejnych etapów i miary
całkowity
do dnia
I rok
II rok
III rok
IV rok
V rok
VI rok
zadania
w tys. zł
złożenia
wniosku
w tys. zł
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
RAZEM
Termin odbioru końcowego i przekazania zadania do eksploatacji .........................................
Uwaga
1) W kolumnach od 7 – 13 nakłady planowane podawać w ułamku: licznik nakłady ogółem
mianownik – środki z PFOŚiGW
2) Środki z PFOŚiGW można przeznaczyć wyłącznie na elementy zadania związane z efektem ekologicznym
3) Całe zadanie rozpisać na etapy (scalone elementy robót) wg kolejności ich fakturowania
Stempel firmowy wnioskodawcy
Główny Księgowy (Skarbnik)
Podpisy i pieczątki przedstawicieli wnioskodawcy
Kierownik Jednostki
(Wójt, Burmistrz, Dyrektor...)
............................................................
(pieczęcie i podpis przedstawicieli Starosty)