załącznik nr 3 - Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia

OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-46/16
. . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . .
.............................
[pieczątka firmowa]
OFERTA
I. DANE WYKONAWCY:
1. Pełna nazwa lub imię i nazwisko (os. fizyczna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................... ...............
2. Adres (siedziba)
................................................................................
................................................................................
3. Adres do korespondencji (wypełnić jeśli jest inny niż adres siedziby)
................................................................................
................................................................................
4. REGON lub PESEL (os. fizyczna)
..............................................
6. Telefon (z numerem kierunkowym)
.............................................
7. Fax (z numerem kierunkowym)
..............................................
8. E-mail
..............................................
II. PRZEDMIOT OFERTY:
dotyczy zamówienia publicznego prowadzonego w trybie „przetargu nieograniczonego” przez:
Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia, Al. Jerozolimskie 155, 02-326 Warszawa
znak: ZZP-46/16 część I – II na:
WYBÓR 2 EKSPERTÓW POMOCNICZYCH EKSPERTÓW W DZIEDZINIE WAD WRODZONYCH (Z WYŁĄCZENIEM
WAD SERCA) DO REALIZACJI ZADAŃ W RAMACH PROJEKTU PN. „MAPY POTRZEB ZDROWOTNYCH – BAZA
ANALIZ SYSTEMOWYCH I WDROŻENIOWYCH” WSPÓŁFINANSOWANEGO PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ ZE ŚRODKÓW
EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO WIEDZA EDUKACJA ROZWÓJ
CZĘŚĆ ….
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-46/16
III. PODSTAWOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CENY OFERTY I KRYTERIÓW
CZĘŚĆ I
WYBÓR EKSPERTA POMOCNICZEGO W DZIEDZINIE WAD WRODZONYCH
(Z WYŁĄCZENIEM WAD SERCA) – EKSPERT I
1. Cena oferty (waga w ocenie ofert : 60 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.1. SIWZ
wartość wpisana w kolumnie 2 jest ceną ofertową braną pod uwagę przy porównaniu ofert (kryterium nr 1):
NAZWA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
CENA CAŁKOWITA BRUTTO
PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA*
1
2
WYBÓR EKSPERTA POMOCNICZEGO W DZIEDZINIE WAD WRODZONYCH (Z WYŁĄCZENIEM
WAD SERCA) DO REALIZACJI ZADAŃ W RAMACH PROJEKTU PN. „MAPY POTRZEB
ZDROWOTNYCH – BAZA ANALIZ SYSTEMOWYCH I WDROŻENIOWYCH”
WSPÓŁFINANSOWANEGO PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO
………………….
FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO WIEDZA EDUKACJA
ROZWÓJ –
EKSPERT I
* cena brutto wyrażona do 2 miejsc po przecinku
VAT: . . . . . . %
Cena całkowita brutto – za całość przedmiotu zamówienia – zgodnie z kolumną Nr 2 - wynosi słownie:
.......................................................................................................
2. Dyspozycyjność (waga w ocenie ofert : 20 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.2. SIWZ
(kryterium nr 2)
Dyspozycyjność: …… godzin od momentu wezwania przez Zamawiającego.
3.Zastępstwo (waga w ocenie ofert : 15 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.3. SIWZ
(kryterium nr 3)
Zastępstwo …… % spotkań - Wykonawca zobowiązuje się nie przekroczyć tego limitu w przypadku przekazania
osobom trzecim czynności powierzonych przez Wykonawcę pierwotnie wskazanym przez niego osobom.
4.Gotowość do udziału pracach innej grupy roboczej (waga w ocenie ofert : 5 pkt w łącznej punktacji) zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.4. SIWZ (kryterium nr 4)
Udział w …. spotkaniach innych grup roboczych.
CZĘŚĆ II
WYBÓR EKSPERTA POMOCNICZEGO W DZIEDZINIE WAD WRODZONYCH
(Z WYŁĄCZENIEM WAD SERCA) – EKSPERT II
1. Cena oferty (waga w ocenie ofert : 60 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.1. SIWZ
wartość wpisana w kolumnie 2 jest ceną ofertową braną pod uwagę przy porównaniu ofert (kryterium nr 1):
NAZWA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
CENA CAŁKOWITA BRUTTO
PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA*
1
2
WYBÓR EKSPERTA POMOCNICZEGO W DZIEDZINIE WAD WRODZONYCH (Z WYŁĄCZENIEM
WAD SERCA) DO REALIZACJI ZADAŃ W RAMACH PROJEKTU PN. „MAPY POTRZEB
ZDROWOTNYCH – BAZA ANALIZ SYSTEMOWYCH I WDROŻENIOWYCH”
WSPÓŁFINANSOWANEGO PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO
FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO WIEDZA EDUKACJA
ROZWÓJ – EKSPERT II
* cena brutto wyrażona do 2 miejsc po przecinku
………………….
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-46/16
VAT: . . . . . . %
Cena całkowita brutto – za całość przedmiotu zamówienia – zgodnie z kolumną Nr 2 - wynosi słownie:
.......................................................................................................
2. Dyspozycyjność (waga w ocenie ofert : 20 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.2. SIWZ
(kryterium nr 2)
Dyspozycyjność: …… godzin od momentu wezwania przez Zamawiającego.
3.Zastępstwo (waga w ocenie ofert : 15 pkt w łącznej punktacji) - zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.3. SIWZ
(kryterium nr 3)
Zastępstwo …… % spotkań - Wykonawca zobowiązuje się nie przekroczyć tego limitu w przypadku przekazania
osobom trzecim czynności powierzonych przez Wykonawcę pierwotnie wskazanym przez niego osobom.
4.Gotowość do udziału pracach innej grupy roboczej (waga w ocenie ofert : 5 pkt w łącznej punktacji) zgodnie z rozdz. VI ust. 2 pkt 2.4. SIWZ (kryterium nr 4)
Udział w …. spotkaniach innych grup roboczych.
IV. POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WYMOGÓW SIWZ DOTYCZĄCYCH PRZEDMIOTU
ZAMÓWIENIA I OBOWIAZKÓW WYKONAWCY
1.
Termin realizacji [Zgodnie z rozdziałem V pkt 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia]:
Niniejszym potwierdzam i akceptuję termin i warunki realizacji zamówienia określony w rozdz. V pkt 2 SIWZ.
2. Warunki płatności [Zgodnie z rozdziałem V pkt 3 SIWZ]:
Niniejszym potwierdzam i akceptuję warunki płatności określone w rozdz. V pkt 3 SIWZ.
3. Sposób kalkulacji ceny [Zgodnie z rozdziałem V pkt 4 SIWZ]:
Niniejszym potwierdzam sposób kalkulacji ceny przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi w
rozdziale V pkt 4 SIWZ.
4. Obowiązki wykonawcy [Zgodnie z rozdziałem V pkt 5 SIWZ]:
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na obowiązki Wykonawcy zgodnie z wymogami
określonymi w rozdziale V pkt 5 SIWZ.
V. WPŁATA WADIUM
[ Zgodnie z rozdziałem II Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]
1.
Forma, w jakiej zostało wniesione wadium:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zał. nr
..................
2. Numer konta, na jakie Zamawiający dokonuje zwrotu wadium:
.............................................
VI. POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
[ Zgodnie z rozdziałem III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]
VII. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ ZE SPECYFIKACJĄ ISTOTNYCH WARUNKÓW
ZAMÓWIENIA I POTWIERDZAM SPEŁNIENIE WSZYSTKICH ZAWARTYCH
W NIEJ WYMOGÓW
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-46/16
VIII. POTWIERDZAM PRZYJĘCIE DO WIADOMOŚCI ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA WARUNKI
I USTALENIA, KTÓRE BĘDĄ WPROWADZONE DO UMOWY
[ Zgodnie z załącznikiem nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]
IX. CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRYCH WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA
POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM
[zgodnie z art. 36a i art. 36b ustawy P.z.p. / Patrz rozdział V pkt 6 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia]
TAK / NIE *
*niepotrzebne skreślić
Jeśli TAK należy wypełnić
.............................................................................................
X. INFORMACJE STANOWIĄCE TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA W ROZUMIENIU
PRZEPISÓW O ZWALCZANIU NIEUCZCIWEJ KONKURENCJI
[Patrz rozdział I pkt 18 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia]
TAK / NIE *
*niepotrzebne skreślić
Jeśli TAK należy wypełnić OŚWIADCZENIE
załącznik nr _____ do oferty; str.: _____
XI. POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI ZAŁĄCZONYCH KOPII
Wypełnić OŚWIADCZENIE
Załącznik 1 do oferty; str.: _____
- powyższe oświadczenie składa się, gdy na załączonych kopiach dokumentów brak potwierdzenia „za zgodność z oryginałem”
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-46/16
WYKAZ DOKUMENTÓW I ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY NA WYBÓR EKSPERTA POMOCNICZEGO
LP.
1.
2.
3.
STRONA
OFERTY
WYSZCZEGÓLNIENIE
Oświadczenie potwierdzające zgodność załączonych kopii z oryginałami
Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art.
22 ust. 1 ustawy P.z.p.
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o
których mowa w art. 24. ust. ustawy P.z.p.
4.
Oświadczenie wykonawcy dot. grupy kapitałowej
5.
Informacja dotycząca wykonawcy usługi - eksperta
6.
7.
8.
9.
10.
Oferta wraz z załącznikami zawiera łącznie
ponumerowanych stron.
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-46/16
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 46/16
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
ZAKŁAD
ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR
EKSPERTA POMOCNICZEGO W DZIEDZINIE WAD WRODZONYCH
(…)
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
reprezentując firmę [o ile dotyczy]
zgodnie z wymogami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych
(Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm.)
oświadczam, iż wszystkie kopie dokumentów załączone do oferty są zgodne z oryginałami.
Powyższe oświadczam świadom odpowiedzialności karnej z tytułu przedkładania fałszywych lub stwierdzających nieprawdę
dokumentów lub nierzetelnych oświadczeń mających istotne znaczenie dla uzyskania zamówienia publicznego (art. 297 § 1
ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), a także konsekwencji określonych
w ustawie Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm)
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-46/16
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 46/16
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
ZAKŁAD
ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR
EKSPERTA POMOCNICZEGO W DZIEDZINIE WAD WRODZONYCH
(…)
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE
PRZETARGU NIOGRANICZONEGO
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
reprezentując firmę [o ile dotyczy]
oświadczam, że wykonawca spełnia warunki określone w art. 22. ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia
2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm.) dotyczące:
1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają
obowiązek posiadania takich uprawnień;
2. posiadania wiedzy i doświadczenia;
3. dysponowania potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
4. sytuacji ekonomicznej i finansowej;
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-46/16
ZAŁĄCZNIK NR 3 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 46/16
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
ZAKŁAD
ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR
EKSPERTA POMOCNICZEGO W DZIEDZINIE WAD WRODZONYCH
(…)
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE
PRZETAGU NIEOGRANICZONEGO
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
reprezentując firmę [o ile dotyczy]
oświadczam, że wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ustawy
Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm.)
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-46/16
ZAŁĄCZNIK NR 4 DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 46/16
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
ZAKŁAD
ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR
EKSPERTA POMOCNICZEGO W DZIEDZINIE WAD WRODZONYCH
(…)
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
reprezentując firmę [o ile dotyczy]
oświadczam, że ww. wykonawca/ firma w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji
i konsumentów (Dz. U. z 2015r., poz. 184 ze zm.)
nie należy do grupy kapitałowej*
należy do grupy kapitałowej i zgodnie z rozdz. III, pkt 5 specyfikacji istotnych warunków
zamówienia poniżej przedstawiam listę podmiotów do niej należących:*
1)
____________________________
2)
____________________________
3)
____________________________
4)
____________________________
*niepotrzebne skreślić
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-46/16
ZAŁĄCZNIK NR 5 DO OFERTY
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY USŁUGI – EKSPERTA POMOCNICZEGO
Uwaga: proszę wypełniać jedynie pola zacieniowane na szaro. W przypadku gdy dana kategoria nie dotyczy proponowanej
osoby lub nie ma adekwatnej odpowiedzi – proszę pozostawić puste.
Imię i nazwisko osoby/eksperta, którym dysponuje lub będzie
dysponował Wykonawca i który będzie uczestniczyć w
wykonywaniu zamówienia:
Podstawa dysponowania:
1. Wykształcenie
•
doktor
•
doktor habilitowany
•
profesor
2.1. co najmniej 8-letnie doświadczenie kliniczne w danej
dziedzinie medycyny, zgodnie z wymaganiami
zawartymi w specyfikacji istotnych warunków
zamówienia
•
tak
•
nie
2.2 Co najmniej 3-letnie doświadczenie na stanowisku:
•
tak
•
nie
1.1.
Najwyższy osiągnięty poziom wykształcenia/ tytuł albo
stopień naukowy (zaznaczyć jeden):
1.2. Ukończony kierunek studiów i uczelnia:
2. Doświadczenie zawodowe lub naukowe:
1) ordynatora/kierownika oddziału/ kierownika kliniki w
szpitalu klinicznym lub wojewódzkim lub wojskowym, lub
2) adiunkta na uczelni medycznej/w instytucie zgodnie z
wymaganiami zawartymi w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia
2.3. Specjalizacja lub specjalizacje (jeżeli konieczne – zaznaczyć więcej niż jedno pole)
anestezjologia
tak
neonatologia
tak
angiologia
tak
neurologia dziecięca
tak
chirurgia
tak
neurochirurgia
tak
chirurgia dziecięce
tak
onkologia i hematologia dziecięca
tak
chirurgia klatki piersiowej
tak
ortopedia
tak
chirurgia naczyniowa
tak
położnictwo i ginekologia
tak
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-46/16
chirurgia onkologiczna
tak
pediatria
tak
diabetologia
tak
psychiatria
tak
tak
diabetologia dziecięca
endokrynologia
geriatria
tak
psychiatria dzieci i młodzieży
tak
tak
pulmonologia
reumatologia
tak
tak
hematologia
tak
choroby wewnętrzne
tak
hipertensjologia
tak
medycyna nuklearna
tak
laryngologia
tak
neurologia
tak
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej
OFERTA DO POSTĘPOWANIA ZNAK:
ZZP-46/16
ZAŁĄCZNIK NR ___DO OFERTY
POSTĘPOWANIE ZNAK: ZZP- 46/16
PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO PRZEZ
ZAKŁAD
ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MINISTRZE ZDROWIA NA: WYBÓR
EKSPERTA POMOCNICZEGO W DZIEDZINIE WAD WRODZONYCH
(…)
Pieczęć ubiegającego się o zamówienie publiczne
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany [imię nazwisko]:
reprezentując firmę [o ile dotyczy]
Oświadczam, że:
utajnione przez w/w firmę dane zawarte w załączniku nr ___ do oferty, dotyczące informacji: technicznych/∗,
technologicznych/∗, organizacyjnych/∗, posiadających wartość gospodarczą/∗ nie są powszechnie dostępne
tzn. nie są publikowane w materiałach drukowanych bądź w internecie i w związku z tym stanowią
tajemnicę przedsiębiorstwa - w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16.04.1993r. o zwalczaniu
nieuczciwej konkurencji [Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.].
niepotrzebne skreślić*
Jednocześnie oświadczam, że utajnienie tych danych nie ma na celu utrudnienia uczciwej konkurencji w
przedmiotowym zamówieniu publicznym oraz nie dotyczy informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4.
Ustawy z dn. 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm.).
, dnia ___/___/______ r.
______________________________
podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
lub podpis osoby fizycznej