FORMULARZ ZBIORCZY PRAC Szkoła teatr - UM Bielsko

FORMULARZ ZBIORCZY PRAC*
zgłoszonych do finału w konkursie teatralnym
pod nazwą: „Szanuj energię, chroń klimat”
SZKOŁA
NUMER /NAZWA I ADRES SZKOŁY: …………………………………………………………………………………………………….
LICZBA
lp
TYTUŁ PRACY
RODZAJ PRACY ( inscenizacja teatralna,
UCZNIÓW
skecz, kabaret, klip filmowy…)
W
GRUPIE
IMIĘ I NAZWISKO
NAUCZYCIELA
PROWADZĄCEGO GRUPĘ
1
2
*po wypełnieniu formularza należy dołączyć go do prac zgłoszonych do finału konkursu i przekazać do Biura Zarządzania Energią
Prosimy o podpisy pod poniżej podaną klauzulą każdego z nauczycieli prowadzących grupę uczniów, której praca została
zgłoszona do finału konkursu.
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Konkursu „Szanuj energię, chroń klimat” w celach
wynikających z regulaminu tego Konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., nr
133, poz. 883 z późn. zm.). Wyrażam zgodę na publiczną prezentację pracy oraz mojego wizerunku na wystawach oraz w Internecie.
…………………………………………………
(data oraz czytelny podpis nauczyciela grupy I)
……………………………………………………………………
(data oraz czytelny podpis nauczyciela-koordynatora kampanii Engage)
…………………………………………………..
(pieczątka szkoły)
………………………………………………
(data oraz czytelny podpis nauczyciela grupy II)