Prosimy podkreślić właściwe: a) dach budynku mieszkalnego b

ANKIETA
Inwentaryzacja wyrobów zawierających azbest na terenie gminy Czernice Borowe
Prosimy podkreślić właściwe:
l. Na terenie mojej posesji wyroby zawierające azbest znajdują się na:
a) dach budynku mieszkalnego
b) dach budynku gospodarczego lub garażu
c) zadaszenie wiaty
d) inny (podać jaki)………………………………………………………………………………………..
2. Rodzaj wyrobu zawierającego azbest:
a) płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie
b) płyty azbestowo-cementowe płaskie (elewacyjne) stosowane w budownictwie
c) inne ...............................................................................................................................
3.Powierzchnia (dachu; elewacji), na której znajduje się azbest w m2: .......................... .... m2
4. Stan techniczny:
a) dobry (powierzchnia pomalowana, brak widocznych uszkodzeń)
b) niezadowalający (małe uszkodzenia, brak ubytków)
c) bardzo zły (uszkodzenie w postaci pęknięć wyrobu, duże ubytki na powierzchni)
5. Przewiduję usunięcie wyrobów zawierających azbest w latach:
a) 2009 - 2010
b) 201O-2011
c) 2011 - 2012
d) później
6.W przypadku dofinansowania przez gminę kosztów związanych z usunięciem azbestu
chciałbym dokonać wcześniejszego usunięcia wyrobów zawierających azbest:
a) TAK
b) NIE
Imię i Nazwisko właściciela posesji (dane wyłącznie dla celów inwentaryzacji):
............................................................................................................................................................................
Adres, telefon:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Wypełniona ankietę prosimy składać u Sołtysa lub w Urzędzie Gminy Czernice Borowe, ul. Dolna 2,
pokój nr 6
W terminie do 4 grudnia 2009r.