KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ!!!
Uwagi: kartę wypełniają rodzice/opiekunowie dziecka.
Decyzję Międzyprzedszkolnej Komisji Kwalifikacyjnej wpisują jej członkowie.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
……………………………….………..……………. ur. dn. …………… w ………………….
(imię i nazwisko dziecka)
na ……. godzin dziennie i ....... posiłki od dn. ……………………………… .
Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu:
od godz.
do godz.
6.30-7.30
7.30-12.30
12.30-13.30
13.30-14.30
14.30-15.30
15.30-16.30
16.30 -…
proszę zaznaczyć krzyżykiem „X”
deklarowane godziny pobytu dziecka w
przedszkolu
Godzina
godzina płatna
5 godzin – realizacja podstawy
programowej – godziny bezpłatne
godzina płatna
godzina płatna
godzina płatna
godzina płatna
godzina płatna
I. DANE O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA
1. PESEL dziecka
2. Adres zameldowania dziecka ………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………………...
(UWAGA – jeżeli adres zamieszkania jest inny niż zameldowania, proszę dopisać)
3. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych:
- matka dziecka: ……………………………………………. tel. kontaktowy ……………….
pracuje ……………………………………………………………………………tel.………….
- ojciec dziecka: …………………………………………….. tel. kontaktowy ……………….
pracuje ……………………………………………………………………………tel. …………
4. Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie (np. przewlekła choroba, wady rozwojowe
dziecka, niepełnosprawność, dane rodziny zastępczej itp.), potwierdzone załączonymi
zaświadczeniami:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Zobowiązuję się do regularnego uiszczania opłat z tytułu korzystania dziecka z przedszkola, zgodnie
z uchwałami Rady Miejskiej w Słupsku.
W związku z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz. 883 ze zm.),
wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych w celach statystycznych oraz w sprawach
związanych z opieką przedszkolną, a także na publikowanie wizerunku i wytworów mojego dziecka.
O prawie wglądu do tych danych oraz możliwości ich zmiany zostałam/em pouczona/y.
Świadoma/y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam,
że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Dnia ………………………………..
…………………………………………
Podpis rodziców/opiekunów prawnych
II. Decyzja Międzyprzedszkolnej Komisji Kwalifikacyjnej nr ………………..
Komisja na posiedzeniu w dniu ………………………………………
a) Zakwalifikowała dziecko od dnia ……………...…………. do korzystania z bezpłatnej
podstawy programowej w ………………………………………………………………
oraz do korzystania z dodatkowych (płatnych) ……. godzin pobytu dziecka
w przedszkolu.
b) Komisja nie zakwalifikowała dziecka do przedszkolu z powodu
…………………………………………………………………………………………...
Podpis przewodniczącego komisji
Data
Podpisy członków komisji