KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ!!! Uwagi: kartę wypełniają rodzice/opiekunowie dziecka. Decyzję Międzyprzedszkolnej Komisji Kwalifikacyjnej wpisują jej członkowie. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ……………………………….………..……………. ur. dn. …………… w …………………. (imię i nazwisko dziecka) na ……. godzin dziennie i ....... posiłki od dn. ……………………………… . Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu: od godz. do godz. 6.30-7.30 7.30-12.30 12.30-13.30 13.30-14.30 14.30-15.30 15.30-16.30 16.30 -… proszę zaznaczyć krzyżykiem „X” deklarowane godziny pobytu dziecka w przedszkolu Godzina godzina płatna 5 godzin – realizacja podstawy programowej – godziny bezpłatne godzina płatna godzina płatna godzina płatna godzina płatna godzina płatna I. DANE O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA 1. PESEL dziecka 2. Adres zameldowania dziecka …………………………………………………....................... …………………………………………………………………………………………………... (UWAGA – jeżeli adres zamieszkania jest inny niż zameldowania, proszę dopisać) 3. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych: - matka dziecka: ……………………………………………. tel. kontaktowy ………………. pracuje ……………………………………………………………………………tel.…………. - ojciec dziecka: …………………………………………….. tel. kontaktowy ………………. pracuje ……………………………………………………………………………tel. ………… 4. Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie (np. przewlekła choroba, wady rozwojowe dziecka, niepełnosprawność, dane rodziny zastępczej itp.), potwierdzone załączonymi zaświadczeniami: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Zobowiązuję się do regularnego uiszczania opłat z tytułu korzystania dziecka z przedszkola, zgodnie z uchwałami Rady Miejskiej w Słupsku. W związku z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz. 883 ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych w celach statystycznych oraz w sprawach związanych z opieką przedszkolną, a także na publikowanie wizerunku i wytworów mojego dziecka. O prawie wglądu do tych danych oraz możliwości ich zmiany zostałam/em pouczona/y. Świadoma/y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Dnia ……………………………….. ………………………………………… Podpis rodziców/opiekunów prawnych II. Decyzja Międzyprzedszkolnej Komisji Kwalifikacyjnej nr ……………….. Komisja na posiedzeniu w dniu ……………………………………… a) Zakwalifikowała dziecko od dnia ……………...…………. do korzystania z bezpłatnej podstawy programowej w ……………………………………………………………… oraz do korzystania z dodatkowych (płatnych) ……. godzin pobytu dziecka w przedszkolu. b) Komisja nie zakwalifikowała dziecka do przedszkolu z powodu …………………………………………………………………………………………... Podpis przewodniczącego komisji Data Podpisy członków komisji