I. Informacje Podstawowe: II. Wybór wsparcia szkoleniowego

Załącznik nr 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
„Klucz do rozwoju „Społem” PSS w Świdniku”
I. Informacje Podstawowe:
Nazwa
przedsiębiorstwa
„SPOŁEM” POWSZECHNA SPÓŁDZIELNIA SPOŻYWCÓW W ŚWIDNIKU
Forma
organizacyjna
SPÓŁDZIELNIA
Imię i nazwisko
osoby/ób
uprawnionej /ych
do
reprezentowania
instytucji i
Zajmowane
stanowisko
ANTONI DEJKO – PREZES ZARZĄDU
Tel. kontaktowy
0-81 751-77-10
Fax
0-81 751-77-26
E-mail
[email protected]
NIP
713-000-56-20
REGON
000919068
PKD1
47.11.Z
Adres siedziby
głównej
przedsiębiorstwa
Adres jednostki
organizacyjnej
przedsiębiorstwa
(jeśli adres
siedziby głównej
nie mieści się na
terenie woj.
podlaskiego)
Status
Przedsiębiorstwa2
Miejscowość:
Numer KRS lub numer
wpisu do ewidencji
działalności
gospodarczej oraz
nazwa organu
prowadzącego rejestr
Świdnik
Ulica: Kardynała Stefana Wyszyńskiego
Kod pocztowy: 21-040
□
0000169618
Nr domu: 14
Powiat: świdnicki
Nr lokalu: -
Woj.: lubelskie
□
FILIA
DELEGATURA
Miejscowość: ……………………………………..…………….…………..…………….
Ulica: …………..………………………… Nr domu: ……..….… Nr lokalu ………….
Kod pocztowy: …..……..…… Powiat: ………….………….Woj.: ……….……………
□
MIKRO
□
MAŁE
✓ŚREDNIE
II. Wybór wsparcia szkoleniowego
Należy odpowiednie szkolenia oraz przyporządkować ilość pracowników delegowanych na poszczególne,
wybrane szkolenia.
Należy wpisać główna klasę działalności, w związku z którą przedsiębiorstwo ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z Rozporządzeniem Rady
Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 roku w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. nr 251, poz. 1885 oraz z 2009 r. nr 59, poz. 489)
2 Do celów projektu za mikroprzedsiębiorcę, małego lub średniego przedsiębiorcę uznaje się przedsiębiorcę w rozumieniu przepisów art.4 ust.1 o
swobodzie działalności gospodarczej oraz spełniającego warunki określone w załączniku I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 364/2004 z dn.
25blutego 2004 r. zmieniającym Rozporządzenie Komisji (WE) nr 70/2001 i rozszerzające jego zakres w celu włączenia pomocy do badań i
rozwoju (Dz. Urz. WE nr L 63 z 28 lutego 2004 oraz w Załączniku I do Rozp. Komisji WE nr 70/2001 z dn. 12 stycznia 2001 w sprawie zastosowania art.
87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE nr L 10 z 13 stycznia 2001 r.) Kwalifikator
MŚP zgodny z definicją zawartą w wyżej wymienionym rozporządzeniu znajduje się na stronie: http://www.parp.gov.pl/index/index/72. Zgodnie z
założeniami projektu wsparciem mogą zostać objęte przedsiębiorstwa mikro (w tym osoby samozatrudnione), małe i średnie.
1
Projekt „Klucz do rozwoju Społem PSS w Świdniku” realizowany przez Lechaa Consulting Sp. z o. o. w ramach Poddziałania 8.1.1 „Wspieranie rozwoju
kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw” Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013 na podstawie umowy podpisanej z Urzędem
Marszałkowskim Województwa Lubelskiego
Lechaa Consulting Sp. z o.o.
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
Sąd Rejonowy w Lublinie XI Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sadowego nr KRS: 0000173751,
Kapitał zakładowy: 50.000 zł
ZARZĄDZANIE PRZEDSIĘBIORSTWEM
PROFESJONALNY SPRZEDAWCA
TECHNOLOGIE PRODUKCJI I OBSŁUGI PIEKARSKIEJ
KSIĘGOWOŚĆ DLA ZAAWANSOWANYCH
liczba pracowników
oddelegowanych
5
w tym kobiet
4
liczba pracowników
oddelegowanych
50
w tym kobiet
3
liczba pracowników
oddelegowanych
5
w tym kobiet
0
liczba pracowników
oddelegowanych
2
w tym kobiet
2
JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE:
Zapoznałem/łam się z Regulaminem projektu i akceptuję jego zapisy, jednocześnie
oświadczam, że osoby oddelegowane zostaną zapoznane z regulaminem i będą
zobowiązane do jego przestrzegania;
Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;
Posiadam status mikro, małego lub średniego przedsiębiorstwa w rozumieniu załącznika I
do rozporządzenia nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. zmieniającego rozporządzenie
Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88
Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw;
Nie należę do sektora górnictwa węgla, nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie
znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego i postępowania
naprawczego;
Zostałem/łam poinformowany/a, że udział w projekcie wiąże się z uzyskaniem pomocy
de minimis;
W bieżącym roku kalendarzowym oraz w dwóch poprzedzających go latach
podatkowych Przedsiębiorstwo otrzymało pomoc de mininis, której wartość brutto
łącznie z pomocą o którą się ubiega nie przekracza równowartości w złotych kwoty 200
000,00 euro, a w przypadku wsparcia działalności w sektorze transportu drogowego
równowartość w złotych kwoty 100 000,00 euro, obliczonych według średniego kursu NBP
obowiązującego w dniu udzielenia pomocy;
Wyrażam zgodę na udział w badaniu/ach monitoringowym/ch, które odbędą się w
trakcie i/lub po zakończeniu udziału w projekcie;
Zobowiązuję się do wydelegowania wskazanej liczby pracowników, w tym wskazanej
liczby kobiet;
Oddelegowani pracownicy są zatrudnieni na podstawie umowy o pracę, powołania,
wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę,
Osoby wydelegowane do uczestnictwa w szkoleniach w ramach projektu zostaną
zobowiązane do dostarczenia dla Organizatora wymaganych dokumentów;
Mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane do Lechaa Consulting Sp. z o.o.
stają się własnością Firmy i nie mam prawa żądać ich zwrotu.
Projekt „Klucz do rozwoju Społem PSS w Świdniku” realizowany przez Lechaa Consulting Sp. z o. o. w ramach Poddziałania 8.1.1 „Wspieranie rozwoju
kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw” Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013 na podstawie umowy podpisanej z Urzędem
Marszałkowskim Województwa Lubelskiego
Lechaa Consulting Sp. z o.o.
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
Sąd Rejonowy w Lublinie XI Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sadowego nr KRS: 0000173751,
Kapitał zakładowy: 50.000 zł
Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane na temat
Przedsiębiorstwa w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
……………………………….………
(miejscowość i data)
…………………………………………………………………………
(czytelny podpis i pieczęć osoby odpowiedzialnej za
podejmowanie decyzji wiążących
w imieniu Przedsiębiorstwa)
Projekt „Klucz do rozwoju Społem PSS w Świdniku” realizowany przez Lechaa Consulting Sp. z o. o. w ramach Poddziałania 8.1.1 „Wspieranie rozwoju
kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw” Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013 na podstawie umowy podpisanej z Urzędem
Marszałkowskim Województwa Lubelskiego
Lechaa Consulting Sp. z o.o.
www.lechaa.pl
NIP: 712-278-35-96,
Regon: 004182334,
Sąd Rejonowy w Lublinie XI Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sadowego nr KRS: 0000173751,
Kapitał zakładowy: 50.000 zł