Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

Transkrypt

OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
Załącznik Nr 2 do SIWZ
SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
na usługę świadczenia ubezpieczenia grupowego dla pracowników Urzędu Marszałkowskiego
Województwa Mazowieckiego w Warszawie
KOD CPV: 66510000–8 usługi ubezpieczeniowe
Punkt 1 – 4 wymagane warunki minimalne niepodlegające żadnym zmianom
1. Przedmiot ubezpieczenia
Przedmiotem zamówienia jest ubezpieczenie pracowników Urzędu Marszałkowskiego Województwa
Mazowieckiego w Warszawie, którzy zgłoszą chęć przystąpienia do ubezpieczenia i finansowania
składki za ubezpieczenie.
2. Zakres i sumy ubezpieczenia oraz limity odpowiedzialności:
Część I zamówienia
A. Informacje o Ubezpieczających / Ubezpieczonych:
Ubezpieczający: Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie,
ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa
NIP: 525-20-87-227 REGON: 013272636
Liczba zatrudnionych osób: 1 137. Ubezpieczeni – pracownicy Urzędu Marszałkowskiego Województwa
Mazowieckiego w Warszawie – przewidywana liczba ubezpieczonych pracowników – 454 (w tym 61
współmałżonków i pełnoletnich dzieci), maksymalnie 550 osób.
Struktura wiekowa pracowników (1 137)
Liczba
Rok
Rok
urodzenia mężczyzn kobiet
urodzenia
1940
1959
Liczba
mężczyzn kobiet
Rok
urodzenia
Liczba
mężczyzn kobiet
8
14
1978
13
39
1941
1960
3
11
1979
16
41
1942
1961
3
7
1980
21
55
1943
1962
4
6
1981
26
44
1944
1963
3
7
1982
13
32
1945
1964
5
7
1983
21
32
1946
1965
2
9
1984
13
36
1947
1
1966
3
3
1985
17
23
1948
1
1967
3
11
1986
10
26
1949
1
1968
4
12
1987
4
16
1950
13
1969
7
12
1988
14
20
1951
7
1970
8
15
1989
8
18
1952
5
1
1971
10
18
1990
11
13
1953
6
1
1972
12
15
1991
3
8
1954
4
1
1973
8
16
1992
1
4
1955
5
7
1974
13
27
1993
2
1
1956
6
9
1975
11
33
1994
1957
6
14
1976
14
37
1995
1
1958
4
8
1977
10
40
1996
1
3
Struktura Zawodowa (1137)
Wykonywane zawody
Kierowcy
Ilość osób
26
Robotnicy gospodarczy
12
Urzędnicy
1099
URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO W WARSZAWIE
Strona 1 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
Struktura wiekowa współmałżonków i pełnoletnich dzieci (61)
Liczba
Liczba
Rok
Rok
3
1
1940
1959
Rok
urodzenia
1978
Liczba
mężczyzn kobiet
5
1941
1960
1979
1942
1961
1943
1962
1944
1963
1945
1964
1946
1965
1947
1966
1
1985
1
1948
1967
1
1986
1
1949
1968
2
1987
4
1950
1969
2
1988
1
1951
1970
1
1989
1
1952
1971
2
1990
1
1953
1972
1991
1
1954
1973
1955
1974
1
1993
1956
1975
5
1994
1
1
1
1980
2
1981
4
1982
1
1983
1
1984
1
1957
1
1976
2
1958
1
1977
1
1
2
2
1
1
1992
1995
1
2
1996
B. Warunki ubezpieczenia:
1. Postanowienia ogólne
1.1. Zamawiający nie gwarantuje, że wszyscy zatrudnieni pracownicy oraz wykazani członkowie rodzin
pracowników zamawiającego przystąpią do grupowego ubezpieczenia na życie
1.2. Wykonawca wykonując usługę będzie obejmował ochroną ubezpieczeniową wszystkie ryzyka wskazane w
SIWZ, na warunkach wyznaczonych treścią SIWZ i zgodnych ze złożoną ofertą.
1.3. Ogólne i szczególne warunki ubezpieczenia, którymi posługuje się wykonawca (aktualne na dzień
składania ofert) i które wskazuje w dokumencie potwierdzającym ochronę ubezpieczeniową w zakresie ryzyk
określonych w SIWZ mają zastosowanie tylko w kwestiach nieuregulowanych w SIWZ i umowie. Jeśli ogólne lub
szczególne warunki ubezpieczenia stosowane przez wykonawcę nie przewidują wymaganego zakresu ochrony
przyjmuje się, że zostanie on rozszerzony i dostosowany do wymogów SIWZ w drodze postanowień
dodatkowych. Tylko takie zapisy ogólnych i szczególnych warunków ubezpieczenia uznaje się za dozwolone,
które nie są sprzeczne z wymaganiami określonymi w SIWZ.
1.4. Przez cały okres wykonywania zamówienia wykonawca gwarantuje niezmienność ogólnych i szczególnych
warunków ubezpieczenia. Wyjątek od tej zasady dopuszczalny będzie w przypadku zmian obowiązującego
prawa, w jakim zmiany te dotyczyć będą postanowień umów ubezpieczenia wskazanych w SIWZ.
1.5. Zamawiający nie stawia jednak wymogu, aby wykonawca posiadał ogólne warunki ubezpieczenia dla
każdego rodzaju ubezpieczenia wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia, z uwagi na fakt, że postanowienia
SIWZ i umowy mają pierwszeństwo przed ustaleniami tego rodzaju dokumentów. W przypadku braku warunków
odpowiadających ubezpieczeniu zawartemu w SIWZ w sprawach nieuregulowanych przez zamawiającego będą
miały zastosowanie wyłącznie obowiązujące przepisy prawa, w szczególności Kodeksu cywilnego oraz
ewentualnie inne ogólne lub szczególne warunki ubezpieczenia wskazane przez wykonawcę, w zakresie
niestojącym w sprzeczności z wymaganiami SIWZ.
1.6. Wykonawca gwarantuje niezmienność warunków, stawek i składek miesięcznych wynikających ze złożonej
oferty, przez cały okres wykonywania zamówienia i we wszystkich rodzajach ubezpieczeń.
1.7. Wykonawca akceptuje proporcjonalną zmianę ceny ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do ceny
ofertowej z uwagi na zmienność w czasie ilości ubezpieczonych osób.
1.8. W przypadku, gdy ogólne lub szczególne warunki ubezpieczenia przewidują odmowę lub ograniczenie
wypłaty świadczenia lub ograniczenie bądź zawieszenie ochrony ubezpieczeniowej z powodu niedopełnienia
przez zamawiającego wymienionych w nich obowiązków, nie będą miały one zastosowania jeśli ich
niedopełnienie nie było obarczone winą umyślną lub nie miało wpływu na wystąpienie lub rozmiar zdarzenia
skutkującego wypłatą świadczenia. Powyższe stosuje się również do nieprzekazania lub przekazania z
opóźnieniem wykonawcy istotnych informacji mających związek z umową ubezpieczenia.
Strona 2 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
1.9. W przygotowaniu programu ubezpieczeniowego (szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia),
doprowadzeniu do zawarcia umów ubezpieczenia, czynnościach przygotowawczych do zawarcia umów
ubezpieczenia oraz zawieraniu i obsłudze ubezpieczeń uczestniczy i pośredniczy broker ubezpieczeniowy, InterBroker sp. z o.o., z siedzibą w Toruniu.
2. Zakres ubezpieczenia oraz wysokość świadczeń
Tabela nr 1 – Grupa nr 1
L.p.
Zakres świadczeń
Śmierć Ubezpieczonego
Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego
Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy
Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy
Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu
Śmierć współmałżonka
Śmierć współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku
Śmierć rodziców lub teściów
Śmierć dziecka
Urodzenie się dziecka
Urodzenie martwego dziecka
Osierocenie dziecka
Trwała niezdolność Ubezpieczonego do pracy
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
15
(za 1% uszczerbku)
16
Poważne zachorowanie Ubezpieczonego
17
Poważne zachorowanie Współmałżonka
18
Poważne zachorowanie Dziecka
19
Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego
20
Pobyt Ubezpieczonego na OIOM (świadczenie dzienne)
21
Rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego
22
Zwrot kosztów zakupu leków
Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu do 14 dni
23
Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą
24
Leczenie w szpitalu w związku z zawałem serca lub udarem mózgu
Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w
25
następstwie nieszczęśliwego wypadku
26
następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego
27
następstwie nieszczęśliwego wypadku w pracy
28
następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego w pracy
Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu powyżej 14 dni
29
30
Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu do 14 dni
Leczenie Współmałżonka w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w
31
32
33
34
Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu powyżej 14 dni
35
Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Dziecka w szpitalu do 14 dni
36
Leczenie Dziecka w szpitalu w związku z chorobą
Leczenie Dziecka w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie
37
nieszczęśliwego wypadku
Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Dziecka w szpitalu powyżej 14 dni
38
39
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Strona 3 z 41
Wysokość
świadczenia
60 000,00 zł
120 000,00 zł
150 000,00 zł
150 000,00 zł
180 000,00 zł
80 000,00 zł
14 000,00 zł
28 000,00 zł
2 000,00 zł
5 000,00 zł
1 600,00 zł
2 320,00 zł
2 200,00 zł
35 000,00 zł
600,00 zł
20 000,00 zł
1 500,00 zł
2 500,00 zł
1 500,00 zł
120,00 zł
1 008,00 zł
200,00 zł
70,00 zł
70,00 zł
140,00 zł
140,00 zł
140,00 zł
140,00 zł
70,00 zł
70,00 zł
120,00 zł
120,00 zł
120,00 zł
120,00 zł
60,00 zł
35,00 zł
70,00 zł
35,00 zł
35,00 zł
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
L.p.
Zakres świadczeń
10
(za 1% uszczerbku)
11
12
13
14
Pobyt Ubezpieczonego na OIOM
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Wysokość
świadczenia
110 000,00 zł
220 000,00 zł
275 000,00 zł
315 000,00 zł
370 000,00 zł
200 000,00 zł
30 000,00 zł
60 000,00 zł
30 000,00 zł
650,00 zł
24 000,00 zł
4 000,00 zł
3 000,00 zł
216,00 zł
1 302,00 zł
200,00 zł
120,00 zł
120,00 zł
240,00 zł
240,00 zł
240,00 zł
240,00 zł
120,00 zł
120,00 zł
240,00 zł
240,00 zł
240,00 zł
240,00 zł
120,00 zł
L.p.
Zakres świadczeń
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Śmierć dziecka
Osierocenie dziecka
(za 1% uszczerbku)
15
16
17
18
19
20
Strona 4 z 41
Wysokość
świadczenia
35 000,00 zł
70 000,00 zł
85 000,00 zł
85 000,00 zł
100 000,00 zł
50 000,00 zł
9 800,00 zł
19 600,00 zł
1 400,00 zł
3 500,00 zł
1 232,00 zł
1 602,00 zł
1 540,00 zł
24 000,00 zł
300,00 zł
12 000,00 zł
1 000,00 zł
2 500,00 zł
1 050,00 zł
120,00 zł
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
700,00 zł
200,00 zł
60,00 zł
60,00 zł
120,00 zł
120,00 zł
120,00 zł
120,00 zł
60,00 zł
60,00 zł
120,00 zł
120,00 zł
120,00 zł
120,00 zł
60,00 zł
30,00 zł
60,00 zł
30,00 zł
30,00 zł
L.p.
Zakres świadczeń
Śmierć dziecka
Osierocenie dziecka
15
(za 1% uszczerbku)
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Strona 5 z 41
Wysokość
świadczenia
75 000,00 zł
150 000,00 zł
175 000,00 zł
175 000,00 zł
200 000,00 zł
105 000,00 zł
16 000,00 zł
32 000,00 zł
2 300,00 zł
5 800,00 zł
1 184,00 zł
2 653,00 zł
2 500,00 zł
50 000,00 zł
600,00 zł
25 000,00 zł
1 800,00 zł
2 500,00 zł
1 725,00 zł
150,00 zł
1 204,00 zł
200,00 zł
75,00 zł
75,00 zł
150,00 zł
150,00 zł
150,00 zł
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
150,00 zł
75,00 zł
75,00 zł
138,00 zł
138,00 zł
138,00 zł
138,00 zł
69,00 zł
35,00 zł
70,00 zł
35,00 zł
35,00 zł
2.1. Objaśnienie do świadczeń określonych w tabelach powyżej: kwota świadczenia podana w powyższej tabeli
w kolumnie „wysokość świadczenia”, stanowi sumę świadczeń jaka przysługiwać będzie ubezpieczonemu z tytułu
zdarzenia ubezpieczeniowego (śmierci, trwałego uszczerbku, choroby, urodzenia dziecka itp.).
3. Do przedmiotu zamówienia zostają wprowadzone następujące warunki wymagane przez
Zamawiającego:
3.1. Do ubezpieczenia będą mieli prawo przystąpić pracownicy Ubezpieczającego, współmałżonkowie oraz
pełnoletnie dzieci pracowników, którzy w dniu składania deklaracji przystąpienia ukończyli 18 rok życia i nie
ukończyli 65 roku życia.
3.2. Współmałżonkowie oraz pełnoletnie dzieci mogą przystąpić do ubezpieczenia, a także uczestniczyć w
ubezpieczeniu na tych samych warunkach, co pracownik, który będzie finansował składki za własne
ubezpieczenie oraz za ubezpieczenie współmałżonka lub pełnoletniego dziecka. Wykonawca nie może wymagać
minimalnego poziomu partycypacji dla współmałżonków i pełnoletnich dzieci.
3.3. Odpowiedzialność Wykonawcy w stosunku do Ubezpieczonego w pełnym zakresie ubezpieczenia kończy
się w dniu rocznicy polisy przypadającej w roku kalendarzowym, w którym wiek ubezpieczonego wynosi 70 lat.
3.4. Ograniczenie wiekowe określone w ppkt. 3.1. oraz 3.3. nie dotyczy osób objętych przed podpisaniem
umowy innym grupowym ubezpieczeniem na życie funkcjonującym u Ubezpieczającego. Odpowiedzialność w
stosunku do tych osób kończy się z ustaniem stosunku prawnego łączącego ubezpieczonego z ubezpieczającym
oraz w innych przypadkach określonych w OWU Wykonawcy z wyłączeniem ograniczenia wiekowego.
Potwierdzenie stażu w poprzedniej umowie będzie dokonywane poprzez pisemne oświadczenie
Ubezpieczającego.
3.5. Wykonawca zobowiązuje się do przyjęcia do ubezpieczenia wszystkie osoby (w tym m.in. osoby
przebywające na zwolnieniach lekarskich, urlopach macierzyńskich, urlopach bezpłatnych), o ile osoby te były
ubezpieczone w dotychczas funkcjonującej umowie grupowego ubezpieczenia na życie lub osoby te są
zatrudnione u Ubezpieczającego. Składki za te osoby będą przekazywane przelewem z pozostałymi składkami
ogółu pracowników.
3.6. Po zawarciu umowy Wykonawca wyposaży każdego Ubezpieczonego w certyfikat potwierdzający zakres
ubezpieczenia i wysokość świadczeń lub zapewni możliwość wydruku takiego certyfikatu za pomocą systemu
informatycznego udostępnionego do obsługi grupowego ubezpieczenia na życie.
3.7. Wykonawca obejmie ubezpieczeniem na życie osoby (również dotychczas nieubezpieczone) bez okresu
karencji w pełnym zakresie, jeżeli osoby te przystąpią do ubezpieczenia poprzez złożenie deklaracji uczestnictwa
przed upływem 3 miesięcy liczonych od daty:
- początku ochrony (umowy) ubezpieczeniowej określonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia
(dotyczy pracowników, współmałżonków oraz pełnoletnich dzieci),
- nawiązania stosunku prawnego, jeżeli stosunek prawny ubezpieczonego z ubezpieczającym powstał po
początku ochrony (umowy) ubezpieczeniowej (dotyczy wyłącznie pracowników),
- nabycia prawa przystąpienia do ubezpieczenia, jeżeli prawo to zostało nabyte po początku ochrony (umowy)
ubezpieczeniowej (dotyczy współmałżonków i pełnoletnich dzieci).
W przypadku partnera życiowego opisane powyżej zasady karencji dla współmałżonka nie mają zastosowania,
jednak zniesienie karencji w pełnym zakresie dotyczyć będzie w sytuacji aktualnie ubezpieczonych partnerów
przystępujących do ubezpieczenia z zachowaniem ciągłości odpowiedzialności pomiędzy dotychczasowym, a
nowym ubezpieczeniem.
3.8. W przypadku osób przystępujących do ubezpieczenia po okresie określonym w pkt. 3.7. stosuje się 6
miesięczną karencję w pełnym zakresie ubezpieczenia z wyjątkiem ryzyka urodzenia się dziecka, urodzenia
Strona 6 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
martwego dziecka (karencja 9 miesięcy), ryzyka poważnych zachorowań (karencja 3 miesiące), leczenia
szpitalnego (karencja 1 miesiąc). Karencje nie dotyczą zdarzeń powstałych w następstwie nieszczęśliwego
wypadku. Powyższe karencje dotyczą również osób objętych innym ubezpieczeniem funkcjonującym u
Zamawiającego jednak wyłącznie na różnice w wysokości świadczeń.
3.9. Składka za ubezpieczenie będzie płatna miesięcznie przez cały okres realizacji zamówienia
do 30 dnia okresu, za który jest należna. Składki potrącone w danym miesiącu wszystkim ubezpieczonym będą
przekazywane przelewem na konto bankowe Wykonawcy z podaniem w tytule przelewu nr polisy.
3.10. W przypadku zaległości w przekazaniu całości lub części składek Wykonawca wzywa ubezpieczającego do
uzupełnienia zaległości, wskazując w wezwaniu co najmniej 15-dniowy dodatkowy termin zapłaty składki oraz
informuje o skutku nieprzekazania składki.
3.11. Wysokość składki dla każdej Grupy przez cały okres realizacji zamówienia będzie niezmienna.
3.12. Wysokość miesięcznej składki będzie sumą iloczynu zaoferowanej miesięcznej składki za jednego
Ubezpieczonego i faktycznej liczby Ubezpieczonych w danym miesiącu dla Grupy od nr 1 do nr 4.
3.13. Maksymalny poziom miesięcznej składki w stosunku do jednej osoby dla Grupy nr 1 wynosi – 56,70 zł,
Grupy nr 2 wynosi – 58,30 zł, Grupy nr 3 wynosi – 40,30 zł, a dla Grupy nr 4 wynosi – 61,80 zł.
3.14. Zamawiający wymaga zagwarantowania możliwości dożywotniej indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia
dla osób, które przestały być członkiem grupy bez względu na wiek przy maksymalnej miesięcznej składce 7,00 zł
od każdego 1 000,00 zł sumy ubezpieczenia za jednego ubezpieczonego. Prawo do kontynuacji ubezpieczenia
przysługuje Ubezpieczonemu, który był objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu grupowego ubezpieczenia na
życie przez okres co najmniej 6 miesięcy (do okresu 6 miesięcy, zalicza się również okres opłacania składek
przez ubezpieczającego na rzecz danego ubezpieczonego z tytułu poprzedniej umowy grupowego ubezpieczenia
na życie). Potwierdzenie stażu w poprzedniej umowie będzie dokonywane poprzez pisemne oświadczenie
Ubezpieczającego. Zakres ubezpieczenia indywidualnej kontynuacji musi gwarantować wypłatę co najmniej
następujących świadczeń:
Tabela nr 5
L.p.
Zakres świadczeń
1
2
komunikacyjnego
Śmierć rodziców i teściów
Śmierć dziecka
Urodzenie się martwego dziecka
Osierocenie dziecka
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie
nieszczęśliwego wypadku (1% uszczerbku)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Świadczenie jako % sumy
ubezpieczenia
100%
200%
700%
50%
300%
20%
30%
10%
20%
40%
1%
Na wniosek Ubezpieczonego istnieje możliwość obniżenia lub podwyższenia sumy ubezpieczenia.
Wykonawca nie może dokonać zmiany zakresu świadczeń, wysokości świadczeń oraz wysokości składki
bez zgody osoby objętej ochroną w ramach indywidualnej kontynuacji.
3.15. W stosunku do osób zgłaszanych do ubezpieczenia w terminach określonych w pkt. 3.7. nie będzie
dokonywana żadna medyczna ocena ryzyka. Wykonawca nie będzie żądał od osoby zgłaszanej do
ubezpieczenia przedstawienia informacji na temat stanu jej zdrowia, co oznacza, że udzielenie ochrony
ubezpieczeniowej nie będzie zależeć od udzielenia, odmowy bądź podania nieprawdziwych informacji na temat
stanu zdrowia danej osoby. Powyższy zapis dotyczy również pracowników przystępujących po terminach
określonych w pkt. 3.7. pod warunkiem, że byli objęci innym ubezpieczeniem funkcjonującym u Zamawiającego.
Powyższy zapis natomiast nie dotyczy dotychczas nieubezpieczonych współmałżonków oraz pełnoletnich dzieci.
3.16. Ubezpieczający przekazuje Wykonawcy, listę osób przystępujących do ubezpieczenia wraz z deklaracjami
uczestnictwa tych osób, listę osób występujących z ubezpieczenia oraz inne wnioski Ubezpieczonych w terminie
do 30 dnia miesiąca, którego dotyczą.
3.17. W przypadku rozbieżności pomiędzy zapisami SIWZ a Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU),
pierwszeństwo mają zapisy SIWZ. W zakresie nie uregulowanym obowiązują ogólne i/lub szczególne warunki
Wykonawcy obowiązujące w dniu składania oferty na podstawie, których Wykonawca przygotował ofertę.
3.18. W przypadku roszczeń z tytułu śmierci współmałżonka, śmierci rodziców i teściów, śmierci dziecka oraz
urodzenia się dziecka Wykonawca zobowiązuje się do wypłaty świadczenia w ciągu 7 dni roboczych od daty
wpływu kompletnej dokumentacji niezbędnej do rozpatrzenia roszczenia.
3.19. W przypadku zgłoszenia roszczeń z innych ryzyk niż wymienione powyżej w ppkt. 3.18 Wykonawca
wykonuje zobowiązania najpóźniej w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o zdarzeniu objętym
odpowiedzialnością wykonawcy. W przypadku, gdy wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych
do ustalenia odpowiedzialności wykonawcy w stosunku do ubezpieczonego albo wysokości zobowiązania
okazało się niemożliwe, Wykonawca wykonuje zobowiązania w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu
należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, z tym że część bezsporna świadczenia zostanie
wypłacona w terminie 30 dni. Ponadto w przypadku braku kompletnej dokumentacji Wykonawca w ciągu 7 dni od
Strona 7 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
daty wpływu roszczenia poinformuje klienta telefonicznie lub pisemnie o tym jakie dokumenty są niezbędne do
zakończenia procesu likwidacji roszczenia.
3.20. Zamawiający dopuszcza możliwość zaocznego orzekania na podstawie przedstawionej kompletnej
dokumentacji medycznej, z zastrzeżeniem, że w przypadku braku akceptacji takiego orzeczenia Wykonawca na
wniosek Ubezpieczonego zobowiązany jest przeprowadzić na własny koszt badania lekarskie w miejscu siedziby
Zamawiającego oraz oddziałów tj. w Warszawie, Radomiu, Płocku, Siedlcach, Ostrołęce oraz Ciechanowie w
celu ponownej weryfikacji orzeczonego świadczenia.
3.21. W celu zachowania ciągłości ochrony ubezpieczeniowej Wykonawca nie może odmówić wypłaty
świadczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku, wypadku przy pracy, wypadku
komunikacyjnego oraz zawału serca lub udaru mózgu powołując się na fakt, iż zajście zdarzenia jako przyczyna
śmierci miała miejsce przed początkiem odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej w drodze
niniejszego postępowania przetargowego. Zachowanie ciągłości ochrony ubezpieczeniowej dotyczy osób
dotychczas ubezpieczonych przystępujących do nowej umowy ubezpieczenia
3.22. Przez cały okres trwania zamówienia Wykonawca zobowiązuje się do pokrycia kosztów czynności
administracyjnych związanych z obsługą umowy oraz kurtażu brokerskiego w łącznej wysokości stanowiącej
równowartość 10% płaconej składki.
4. Warunki oraz definicje wymagane przez Zamawiającego dotyczące zakresu ubezpieczenia
4.1. Śmierć Ubezpieczonego
4.1.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności
Wykonawcy oraz śmierć Ubezpieczonego z innej przyczyny niż określone w pkt. 4.2. – 4.5. pod warunkiem, że
przyczyna śmierci nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy oraz z medycznego punktu widzenia
istnieje związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy zdarzeniem będącym przyczyną śmierci, a śmiercią
ubezpieczonego.
4.1.2. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności,
jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w wyniku:
- działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach terroru lub w masowych rozruchach
społecznych,
- usiłowania lub popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego
przestępstwa,
- samobójstwa ubezpieczonego popełnionego w okresie 6 miesięcy od początku odpowiedzialności w stosunku
do tego Ubezpieczonego (zalicza się okres opłacania składek przez Ubezpieczającego na rzecz danego
ubezpieczonego).
- wypadku komunikacyjnego, gdy Ubezpieczony prowadził pojazd będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem
narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu
przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii,
4.2. Śmierć ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
4.2.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
zaistniałego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
4.2.2. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo –
skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Ubezpieczonego.
4.2.3. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za
skutki nieszczęśliwego wypadku, który zaistniał:
- w wyniku działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach terroru lub w masowych rozruchach
społecznych,
- w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe
znamiona umyślnego przestępstwa,
- w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu:
a) jeżeli Ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia
danego pojazdu,
b) jeżeli Ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków,
środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o
przeciwdziałaniu narkomanii,
- podczas, gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających,
substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a
przyczyniło się to do zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
- w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego,
- bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków
odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu
narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę,
- w wyniku uszkodzeń ciała spowodowanych leczeniem oraz zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi, bez
względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw
nieszczęśliwego wypadku,
4.3. Śmierć ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy
4.3.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku przy
pracy, który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy a śmiercią Ubezpieczonego.
skutki wypadku przy pracy, który zaistniał:
Strona 8 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
społecznych,
danego pojazdu,
c) który nie posiada aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do
ruchu,
przyczyniło się to do zaistnienia wypadku przy pracy,
- podczas wykonywania przez Ubezpieczonego pracy bez kwalifikacji lub uprawnień wymaganych przez
obowiązujące przepisy prawa.
4.4. Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego
komunikacyjnego, który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią Ubezpieczonego.
skutki wypadku komunikacyjnego, który zaistniał:
społecznych,
- podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu:
a) jeżeli ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia
danego pojazdu,
ruchu,
substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów
o przeciwdziałaniu narkomanii, a przyczyniło się to do zaistnienia wypadku komunikacyjnego,
4.5. Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu
4.5.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu,
który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
skutkowy pomiędzy zawałem serca lub udarem mózgu a śmiercią Ubezpieczonego.
śmierć Ubezpieczonego spowodowaną zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym, które zaistniały:
społecznych,
- w wyniku popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego
przestępstwa,
- w wyniku usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego samobójstwa,
- w wyniku wypadku komunikacyjnego, gdy Ubezpieczony prowadził pojazd będąc w stanie nietrzeźwości, pod
wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w
rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii,
4.6. Śmierć współmałżonka
4.6.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć współmałżonka, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności
Wykonawcy.
jeżeli śmierci współmałżonka nastąpiła w wyniku działań wojennych, czynnego udziału współmałżonka w aktach
terroru lub w masowych rozruchach społecznych,
4.7. Śmierć współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku
4.7.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku
skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią współmałżonka.
Strona 9 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
- w wyniku działań wojennych, czynnego udziału współmałżonka w aktach terroru lub w masowych rozruchach
społecznych,
- w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez współmałżonka czynu wypełniającego ustawowe
- w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez współmałżonka pojazdu:
a) jeżeli współmałżonek nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia
danego pojazdu,
b) jeżeli małżonek był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków,
- podczas, gdy współmałżonek był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających,
- w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia samobójstwa przez współmałżonka,
względu na to, przez kogo były wykonane, chyba, że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw
nieszczęśliwego wypadku.
4.8. Śmierć rodziców lub teściów
4.8.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć rodzica lub teścia, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności
Wykonawcy.
jeżeli śmierć rodzica lub teścia nastąpiła w wyniku działań wojennych, czynnego udziału rodzica lub teścia w
aktach terroru lub w masowych rozruchach społecznych,
4.9. Śmierć dziecka
4.9.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć dziecka, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
jeżeli śmierć dziecka nastąpiła w wyniku działań wojennych, czynnego udziału dziecka w aktach terroru lub w
masowych rozruchach społecznych,
4.10. Urodzenie się dziecka
4.10.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje urodzenie się dziecka, które nastąpiło w okresie odpowiedzialności
Wykonawcy.
4.11. Urodzenie martwego dziecka
4.11.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje urodzenie martwego dziecka, które nastąpiło w okresie
odpowiedzialności Wykonawcy.
4.12. Osierocenie dziecka
4.12.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje osierocenie dziecka wskutek śmierci Ubezpieczonego, która nastąpiła
w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
4.12.2. Świadczenie z tytułu osierocenia dziecka przez Ubezpieczonego należne jest każdemu dziecku, o ile
nie przyczyniło się umyślnie do śmierci Ubezpieczonego.
4.12.3. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności
w przypadku wyłączeń odpowiedzialności z tytułu śmierci Ubezpieczonego.
4.13. Trwała niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania pracy
4.13.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego niezdolności do pracy lub niezdolności
do pracy i samodzielnej egzystencji, która wystąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
4.13.2. Niezdolność do pracy lub niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji to trwała i całkowita
niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz do samodzielnej
egzystencji, będąca rezultatem nieszczęśliwego wypadku lub choroby. Niezdolność do pracy lub niezdolność do
pracy i samodzielnej egzystencji oznacza, że zgodnie z wiedzą medyczną nie ma pozytywnych rokowań co do
odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy.
4.13.3. W stosunku do Ubezpieczonego, który ukończył 55 rok życia Wykonawca może ograniczyć swoją
odpowiedzialność, w taki sposób, że Wykonawca będzie ponosił odpowiedzialność z tytułu trwałej niezdolności
Ubezpieczonego do pracy powstałej wyłącznie w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
4.13.4. Wykonawca nie może odmówić wypłaty świadczenia z tytułu wystąpienia trwałej niezdolności powołując
się na fakt, iż zajście zdarzenia jako przyczyna trwałej niezdolności miała miejsce przed początkiem
odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej w drodze niniejszego postępowania przetargowego
pod warunkiem zachowania ciągłości ochrony ubezpieczeniowej. Ciągłość ochrony ubezpieczeniowej oznacza,
że przystępujący do ubezpieczenia był objęty ubezpieczeniem grupowym na życie w ramach poprzednio
funkcjonującej u Ubezpieczającego umowy ubezpieczenia, a pomiędzy zakończeniem ochrony z tytułu
wcześniejszej umowy ubezpieczenia, a datą przystąpienia do niniejszej Umowy upłynął okres nie dłuższy niż 31
dni
za skutki nieszczęśliwego wypadku, który zaistniał:
- w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału Ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych,
- podczas prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu:
Strona 10 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
danego pojazdu,
- podczas, gdy Ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających,
przyczyniło się to do zaistnienia niezdolności do pracy,
- w wyniku samookaleczenia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego,
narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę oraz w wyniku schorzeń
spowodowanych nadużywaniem ww. substancji,
4.14. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
4.14.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w
następstwie nieszczęśliwego wypadku, który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
4.14.2. Prawo do świadczenia przysługuje za każdy procent stwierdzonego uszczerbku na zdrowiu
maksymalnie za 100 % trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego oraz jeżeli z medycznego punktu
widzenia istnieje związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem
na zdrowiu Ubezpieczonego.
za skutki nieszczęśliwego wypadku, który zaistniał:
społecznych,
- w związku z popełnieniem przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego
przestępstwa,
danego pojazdu,
względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że chodziło
o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku,
4.15. Poważne zachorowanie Ubezpieczonego
4.15.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności
Wykonawcy następujących poważnych zachorowań:
anemia aplastyczna – przewlekłe upośledzenie funkcji szpiku kostnego, powodujące niedokrwistość,
neutropenię i trombocytopenię, wymagające leczenia przynajmniej jednym z poniżej wymienionych sposobów:
- przetaczanie preparatów krwiopochodnych;
- podawanie preparatów stymulujących szpik;
- podawanie preparatów immunosupresyjnych;
- przeszczepienie szpiku kostnego.
Rozpoznanie musi być oparte na wyniku badania histopatologicznego szpiku kostnego (trepanobiopsja) i
potwierdzone przez specjalistę w zakresie hematologii;
angioplastyka naczyń wieńcowych – leczenie choroby wieńcowej, polegające na likwidacji zwężenia lub
niedrożności w jednej lub w kilku głównych tętnicach wieńcowych, stwierdzonego w badaniu angiograficznym i
powodującego istotne zmiany w zapisie EKG i / lub dolegliwości wysiłkowe, za pomocą angioplastyki balonowej
lub innej przezskórnej metody angioplastyki tętnic wieńcowych. Za główne tętnice wieńcowe uważane są: lewa
tętnica wieńcowa (główny pień), tętnica przednia zstępująca, tętnica okalająca, prawa tętnica wieńcowa;
choroba Parkinsona – powolnie postępująca zwyrodnieniowa choroba centralnego układu nerwowego, będąca
następstwem zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia. Jednoznaczne rozpoznanie choroby Parkinsona
potwierdzone jest przez lekarza neurologa na podstawie istnienia postępujących i trwałych ubytków
neurologicznych, niemożliwych do skorygowania leczeniem farmakologicznym. Ponadto ocena podstawowych
czynności życiowych (“Activities of Daily Living”) musi potwierdzać utratę możliwości wykonywania minimum 3 z
listy 6 podstawowych czynności życiowych:
- mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej;
- zdolność do ubierania / rozbierania się;
Strona 11 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
- używanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej;
- zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca;
- wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel;
- picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków.
Termin nie obejmuje przypadków spowodowanych stosowaniem leków lub substancji toksycznych;
guz wewnątrzczaszkowy – histologicznie łagodny guz nowotworowy, powodujący z uwagi na niekorzystną
lokalizację i/lub wyczerpanie się mechanizmów kompensacyjnych poważny utrwalony deficyt neurologiczny po
postacią ślepoty jedno lub obuocznej, głuchoty jedno lub obuusznej, utraty lub znacznego upośledzenia mowy
uniemożliwiające porozumiewanie się, nasilonych zaburzeń równowagi uniemożliwiających bądź w znaczny
sposób utrudniających samodzielne poruszanie się, utraty lub upośledzenia siły mięśniowej co najmniej jednej
kończyny w zakresie 0-3 stopni w skali Lovetta;
leczenie operacyjne choroby wieńcowej (by-pass) – operacja chirurgiczna przeprowadzona przy otwartej
klatce piersiowej, mająca na celu zlikwidowanie zwężenia lub niedrożności jednej lub kilku tętnic wieńcowych
poprzez wszczepienie pomostu omijającego.
Termin nie obejmuje angioplastyki wieńcowej, jakichkolwiek innych zabiegów wykonywanych od strony światła
naczynia, ani zabiegów wykorzystujących techniki laserowe;
niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem
czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do stosowania u Ubezpieczonego przewlekłej
dializoterapii lub wykonania przeszczepu nerki;
nowotwór złośliwy – niekontrolowany wzrost komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie
zdrowych tkanek. Rozpoznanie musi został potwierdzone badaniem histopatologicznym, a o odpowiedzialności
Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje
wyłącznie pierwszorazowe zdiagnozowanie nowotworu złośliwego u Ubezpieczonego.
Termin nie obejmuje:
a) nowotworów skóry (z wyjątkiem chłoniaka skóry oraz czerniaka złośliwego o stopniu zaawansowania większym
niż IA w klasyfikacji TNM: - grubość > 1.0 mm, owrzodzenie – zgodnie z klasyfikacją AJCC z 2002 roku);
b) nowotworów o typie carcinoma in situ (łącznie z dysplazją szyjki macicy CIN-1, CIN-2 i CIN-3) lub opisanych
jako nowotwory przedinwazyjne / nieinwazyjne;
c) nowotworów niezagrażających życiu takich jak: rak gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania T1(a) lub
T1(b) (ale nie T1(c)) w klasyfikacji TNM, brodawkowaty mikro-rak tarczycy lub pęcherza moczowego, o stopniu
zaawansowania mniejszym niż T2N0M0 w klasyfikacji TNM, przewlekła białaczka limfatyczna w stopniu
zaawansowania A w klasyfikacji Bineta, ziarnica złośliwa w stopniu zaawansowania 1;
d) wszelkich nowotworów współistniejących z infekcją HIV;
oparzenia – uszkodzenie tkanek czynnikami termicznymi, elektrycznymi lub chemicznymi, powodujące oparzenia
III stopnia, obejmujące, co najmniej 20 % powierzchni ciała. Jako kryterium pomiaru przyjmuje się tabelę
powierzchni ciała Lunda i Browdera;
operacja aorty – torakotomia lub laparotomia przeprowadzona z powodu choroby aorty, wymagającej leczenia
chirurgicznego i założenia protezy naczyniowej. Pod pojęciem aorta rozumie się odcinek piersiowy i brzuszny
aorty, bez ich odgałęzień.
Termin nie obejmuje leczenia urazowych uszkodzeń aorty oraz zabiegów wykonywanych z dostępu
wewnątrznaczyniowego;
operacja zastawek serca – operacja na otwartym sercu, polegająca na przeszczepieniu, wszczepieniu lub
naprawie jednej lub kilku zastawek serca. Termin ten nie obejmuje zabiegów, polegających na likwidacji zmian w
zastawkach za pomocą cewnika lub innych przyrządów, wprowadzonych do naczyń oraz wymiany wszczepionej
wcześniej zastawki.
Zabieg musi wynikać ze wskazań klinicznych, potwierdzonych przez konsultanta kardiologa, a uszkodzenie
zastawek musi być potwierdzone badaniem naczyniowym lub echokardiograficznym;
przewlekła niewydolność wątroby – końcowe stadium choroby wątroby charakteryzujące się istnieniem
wszystkich poniższych objawów:
- trwała żółtaczka;
- wodobrzusze;
- encefalopatia wątrobowa.
a) przypadków mieszczących się w klasie A klasyfikacji Child – Pugh;
b) chorób wątroby spowodowanych alkoholem lub nadużywaniem leków lub innych substancji chemicznych;
paraliż – całkowita utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spełniająca kryterium 0 lub 1 stopnia w skali Lovetta,
spowodowana urazem lub chorobą rdzenia kręgowego. Kończyna rozumiana jest, jako anatomiczna całość:
ramię, przedramię i dłoń w przypadku kończyny górnej i udo, podudzie i stopa w przypadku kończyny dolnej.
Utrata funkcji musi być trwała i istnieć przez ponad 6 miesięcy od daty zdarzenia i być potwierdzona przez
specjalistę neurologa;
przeszczep dużych narządów – przeszczepienie Ubezpieczonemu, jako biorcy jednego z narządów: serca,
płuca, wątroby, trzustki, nerki lub alogeniczny przeszczep szpiku kostnego. Termin nie obejmuje przeszczepów
narządów innych, niż wymienione powyżej, części narządów (z wyjątkiem przeszczepu fragmentu wątroby),
przeszczepów tkanek lub komórek;
sepsa – uogólniona reakcja zapalna, powstająca w przebiegu zakażenia meningokokowego lub
pneumokokowego, powikłana niewydolnością wielonarządową. Przez niewydolność wielonarządową rozumie się
stan, w którym dochodzi do nieprawidłowego działania dwóch lub więcej narządów lub układów, do których
zaliczamy ośrodkowy układ nerwowy, układ krążenia, układ oddechowy, układ krwiotwórczy, nerki, wątrobę;
Strona 12 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
stwardnienie rozsiane – choroba ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego)
charakteryzująca się powstawaniem obszarów demielinizacji. Rozpoznanie musi być postawione przez lekarza
neurologa na podstawie kryteriów diagnostycznych McDonalda (Revised McDonald Criteria 2005) i potwierdzone
badaniem CT lub NMR. Konieczne jest istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez
specjalistę neurologa najwcześniej po 180 dniach od daty wystąpienia zdarzenia) i jednoznaczne wykluczenie
innej przyczyny stwierdzanych nieprawidłowości (np. choroby naczyniowe, zakażenia bakteryjne lub wirusowe);
śpiączka – stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby naturalne, trwający w
sposób ciągły i wymagający stosowania systemów podtrzymywania życia przez okres co najmniej 96 godzin,
oceniany na nie więcej niż 7 stopni w Skali Glasgow (Glasgow Coma Scale), powodujący powstanie trwałego
ubytku neurologicznego. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii.
Termin nie obejmuje przypadków śpiączki farmakologicznej, a także wynikających z użycia leków, alkoholu i
innych substancji odurzających;
udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej spowodowane zawałem tkanki mózgowej,
krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem pochodzenia zewnątrzczaszkowego,
powodujące zaistnienie wszystkich niżej wymienionych okoliczności:
- wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu;
- utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny;
- obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii komputerowej lub
jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone)
- istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę neurologa najwcześniej po 90
dniach od daty wystąpienia zdarzenia).
a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci;
c) objawów mózgowych spowodowanych migreną;
d) uszkodzeń mózgu spowodowanych zewnętrznymi urazem lub niedotlenieniem;
e) chorób naczyniowych dotyczących narządów wzroku, nerwu wzrokowego, układu
przedsionkowego;
utrata kończyn – całkowita i nieodwracalna utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spowodowana urazem.
Termin obejmuje też utratę obu rąk (dłoni) lub obu stóp, a także łączną utratę jednej ręki (dłoni) i jednej stopy;
utrata słuchu – całkowita i nieodwracalna utrata słuchu w obu uszach spowodowana zachorowaniem lub
urazem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym. Rozpoznanie musi być postawione przez
specjalistę laryngologa, w oparciu o wyniki badań audiometrycznych, wykazujących średni ubytek słuchu (badany
dla częstotliwości 500, 1000 i 2000 Hz) przekraczający 90 dB w każdym uchu;
utrata wzroku – całkowita i nieodwracalna utrata funkcji widzenia w obu oczach, rozumiana jako osłabienie
ostrości wzroku poniżej 5/50 (0,01) lub ograniczenie pola widzenia poniżej 20 procent, spowodowana
zachorowaniem lub urazem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym i korekcyjnym.
Rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza okulistę;
zakażenie wirusem HIV:
a) związane z przetoczeniem krwi:
zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, że:
- do zakażenia doszło w okresie ubezpieczenia, podczas przetaczania ze wskazań medycznych krwi;
- instytucja, w której doszło do przetoczenia uznaje swoją odpowiedzialność;
- Ubezpieczony nie był leczony z powodu hemofilii;
- do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po przetoczeniu krwi;
- obecność infekcji HIV musi zostać potwierdzona w autoryzowanym laboratorium.
b) związane z praca zawodowa
zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod
warunkiem, że:
- do zakażenia doszło w wyniku zakłucia się igłą w czasie wykonywania obowiązków zawodowych jako:
lekarz/dentysta, pielęgniarka ratownik medyczny, strażak lub policjant;
- wypadek, który mógł był przyczyna zakażenia zdarzył się w okresie ubezpieczenia i został zgłoszony do
Towarzystwa w terminie 7 dni wraz z wynikiem testu w kierunku HIV, wykonanym po wypadku;
Termin nie obejmuje przypadków zakażenia, do których doszło w inny sposób, np. drogą kontaktów seksualnych
lub dożylnego stosowania środków odurzających.
Towarzystwo musi posiadać prawo dostępu do wyników wszelkich wyników badań krwi Ubezpieczonego i mieć
prawo do zlecania niezależnych badań kontrolnych;
zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi. Rozpoznanie
musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi
(troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu
referencyjnego dla danej metody laboratoryjnej, z współistniejącymi co najmniej dwoma z wymienionych niżej
klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
- typowe objawy zawału serca;
- zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe uniesienie lub
obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej
odnogi pęczka Hisa);
- spadek frakcji wyrzutowej mięśnia serca (EF), mierzonej po co najmniej 3 miesiącach, poniżej 50%.
Strona 13 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
Termin nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych.
Bąblowiec mózgu – definicja zgodnie z OWU
Choroba Creutzfelda – definicja zgodnie z OWU
Masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie – definicja zgodnie z OWU
Odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu – definicja zgodnie z OWU
Ropień mózgu – definicja zgodnie z OWU
Tężec – definicja zgodnie z OWU
Wścieklizna – definicja zgodnie z OWU
Zgorzel gazowa – definicja zgodnie z OWU
Borelioza – definicja zgodnie z OWU
Choroba aorty brzusznej – definicja zgodnie z OWU
Choroba aorty piersiowej – definicja zgodnie z OWU
Gruźlica – definicja zgodnie z OWU
Choroba neuronu ruchowego – definicja zgodnie z OWU
Choroba Huntingtona – definicja zgodnie z OWU
Bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo – rdzeniowych – definicja zgodnie z OWU
Zakażona martwica trzustki – definicja zgodnie z OWU
Bakteryjne zapalenie wsierdzia – definicja zgodnie z OWU
4.15.2. Wykonawca wypłaca świadczenie w przypadku wystąpienia poważnego zachorowania. Wystąpienie
poważnego zachorowania oznacza:
a) zdiagnozowanie lub rozpoczęcie leczenia – w przypadku zawału serca, nowotworu złośliwego, udaru mózgu,
niewydolności nerek, guza wewnątrzczaszkowego, choroby Parkinsona, przewlekłej niewydolności wątroby,
paraliżu, sepsy, stwardnienia rozsianego, śpiączki oraz utraty słuchu lub utraty wzroku, jeżeli nie jest
spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem,
b) zajście nieszczęśliwego wypadku – w przypadku oparzeń oraz utraty słuchu, utraty wzroku, utraty kończyn
jeżeli jest spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem,
c) specjalistycznego leczenia – w przypadku anemii aplastycznej – regularnego przyjmowania leków
immunosupresyjnych lub przeszczepu szpiku kostnego;
d) przeprowadzenie operacji – w przypadku leczenia operacyjnego choroby wieńcowej (by-pass), operacji aorty,
operacji zastawek serca, przeszczepu dużych narządów oraz utraty kończyny wskutek choroby;
e) zakażenie – w przypadku – zakażenia wirusem HIV
4.15.3. Wykonawca nie może odmówić wypłaty świadczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania
powołując się na fakt, iż zajście zdarzenia jako przyczyna poważnego zachorowania miała miejsce przed
początkiem odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej w drodze niniejszego postępowania
przetargowego pod warunkiem zachowania ciągłości ochrony ubezpieczeniowej. Ciągłość ochrony
ubezpieczeniowej oznacza, że przystępujący do ubezpieczenia był objęty ubezpieczeniem grupowym na życie w
ramach poprzednio funkcjonującej u Ubezpieczającego umowy ubezpieczenia, a pomiędzy zakończeniem
ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, a datą przystąpienia do niniejszej Umowy upłynął okres nie
dłuższy niż 31 dni
4.15.4. Wykonawca gwarantuje wypłatę świadczenia za każde wystąpienie poważnego zachorowania w okresie
odpowiedzialności Wykonawcy. Wykonawca nie może wymagać minimalnego okresu czasu pomiędzy
wystąpieniem dwóch różnych poważnych zachorowań jaki musi upłynąć aby została uznana odpowiedzialność
Wykonawcy.
4.15.5. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności
a) Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za poważne zachorowania powstałe w wyniku nieszczęśliwego
wypadku, jeżeli nieszczęśliwy wypadek nastąpił:
społecznych,
- w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu: jeżeli ubezpieczony
nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu lub jeżeli
ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków
narkomanii,
doprowadziło to do zaistnienia nieszczęśliwego wypadku,
względu na to, przez kogo były wykonane, chyba że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw
b) Po wystąpieniu danego poważnego zachorowania odpowiedzialność Wykonawcy wygasa w zakresie tego
zachorowania,
Strona 14 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
c) W przypadku wystąpienia kolejnego poważnego zachorowania Ubezpieczonego, Wykonawca może odmówić
prawa do świadczenia, jeżeli pomiędzy poszczególnymi poważnymi zachorowaniami zachodzi bezpośredni
związek przyczynowo – skutkowy, potwierdzony przez lekarza orzecznika wskazanego przez Wykonawcę.
4.16. Poważne zachorowanie Współmałżonka
4.16.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Współmałżonka Ubezpieczonego w okresie
odpowiedzialności Wykonawcy następujących poważnych zachorowań:
Strona 15 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
przedsionkowego;
warunkiem, że:
bąblowiec mózgu – definicja zgodnie z OWU
choroba Creutzfelda – Jakoba – definicja zgodnie z OWU
masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie – definicja zgodnie z OWU
odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu – definicja zgodnie z OWU
ropień mózgu – definicja zgodnie z OWU
sepsa – definicja zgodnie z OWU
tężec – definicja zgodnie z OWU
wścieklizna – definicja zgodnie z OWU
zgorzel gazowa – definicja zgodnie z OWU
niewydolności nerek, guza wewnątrzczaszkowego oraz utraty wzroku, jeżeli nie jest spowodowana
nieszczęśliwym wypadkiem,
b) zajście nieszczęśliwego wypadku – w przypadku oparzeń oraz utraty wzroku, jeżeli jest spowodowana
nieszczęśliwym wypadkiem,
operacji zastawek serca oraz przeszczepu dużych narządów;
Strona 16 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
Wykonawcy.
- w wyniku działań wojennych, czynnego udziału Współmałżonka w aktach terroru lub w masowych rozruchach
społecznych,
- w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Współmałżonka czynu wypełniającego ustawowe
- w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez Współmałżonka pojazdu: jeżeli
Współmałżonka nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego
pojazdu lub jeżeli Współmałżonek był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem
- podczas, gdy Współmałżonek był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających,
- w wyniku samookaleczenia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Współmałżonka,
zachorowania,
c) W przypadku wystąpienia kolejnego poważnego zachorowania Współmałżonka, Wykonawca może odmówić
związek przyczynowo – skutkowy, potwierdzony przez lekarza orzecznika wskazanego przez Wykonawcę
4.17. Poważne zachorowanie dziecka
4.17.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Dziecka Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności
Wykonawcy następujących poważnych zachorowań:
cukrzyca - przewlekła choroba metaboliczna o podłożu autoimmunologicznym, przebiegająca ze zniszczeniem
komórek beta trzustki, wymagająca leczenia insulina przez co najmniej 3 miesiące;
dystrofia mięśniowa – postępująca dystrofia mięśniowa typu Duchenne’a.
Rozpoznanie musi być postawione przez lekarza neurologa i potwierdzone wynikami badań biochemicznych
(CPK), elektromiografii i biopsji mięśnia;
guzy śródczaszkowe – wewnątrzczaszkowe, zagrażające życiu, niezłośliwe nowotwory, wymagające usunięcia
neurochirurgicznego lub w przypadku zaniechania operacji, powodujące trwały ubytek neurologiczny.
Rozpoznanie musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym, a w przypadku, kiedy nie zastosowano
leczenia operacyjnego konieczne jest potwierdzenie badaniem obrazowym (MRJ, TK, arteriografia) i opinią
neurologa lub neurochirurga. Termin nie obejmuje:
a) malformacji naczyniowych;
b) nienowotworowych guzów mózgu (krwiaki, ziarniniaki, ropnie);
c) torbieli;
d) guzów przysadki mózgowej i szyszynki mniejszych niż 1 cm.
niewydolność nerek – schyłkowe stadium niewydolności nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem
ich czynności oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do przewlekłej dializoterapii przez co najmniej 3 miesiące
lub przeszczepu nerki;
Za niewydolność nerek nie uważa się ostrych zaburzeń czynności nerek (np. w wyniku zatruć, wstrząsu) nawet,
jeśli konieczne było zastosowanie dializ;
niewydolność wątroby – krańcowe upoośledzenie czynności wątroby w zakresie jej głównych funkcji u osoby z
istniejącą od co najmniej 6 miesięcy chorobą wątroby, charakteryzujące się wystąpieniem objawów encefalopatii
wątrobowej oraz żółtaczki i wodobrzusza, stanowiące wskazanie do przeszczepu wątroby;
nowotwór złośliwy – obecność guza, określonego histopatologicznie jako złośliwy, charakteryzującego się
niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujących naciekanie i
niszczenie prawidłowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym, gdzie o
odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania. Termin nie obejmuje
pierwszorazowego rozpoznania nowotworu u Dziecka. Ponadto zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje
białaczkę, chłoniaka złośliwego, ziarnicę złośliwą (chorobę Hodgkina), złośliwe nowotwory szpiku kostnego oraz
nowotwory skóry powodujące powstawanie przerzutów. Z odpowiedzialności Towarzystwa wyłączone są:
a) rak nieinwazyjny (carcinoma in situ), dysplazja szyjki macicy lub rak szyjki macicy w stopniu CIN 1 – 3 oraz
wszelkie zmiany przedrukowe;
Strona 17 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
b) wczesny rak gruczołu krokowego (T1 wg klasyfikacji TNM, wliczając T1a i T1b lub odpowiadający mu stopień
zaawansowania wg innej klasyfikacji);
c) czerniak złośliwy skóry w stopniu zaawansowania 1A wg klasyfikacji AJCC z 2002 roku (=< 1 mm, poziom II
lub III, bez owrzodzenia);
d) nadmierne rogowacenie (hiperkeratoza), rak podstawnokomórkowy i kolczystokomórkowy skóry;
e) wszelkie nowotwory współistniejące z infekcją HIV.
oparzenia – oparzenia III stopnia, obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała;
śpiączka – stan utraty przytomności, spowodowany chorobą lub urazem, z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne
lub potrzeby naturalne, trwający w sposób ciągły i wymagający stosowania systemów podtrzymywania życia
przez okres co najmniej 96 godzin. Dodatkowo wymagane jest stwierdzenie trwałego ubytku neurologicznego,
przez co najmniej 6 miesięcy;
zakażenie wirusem HIV – jako powikłanie transfuzji krwi, wykonanej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, u
osoby nie chorującej na hemofilię lub potwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu albo inna wiarygodną
dokumentacją
- zgodnie z wnioskiem Towarzystwa pod warunkiem, że zakażenie miało miejsce w okresie odpowiedzialności
Towarzystwa;
zapalenie mózgu – ostre zapalenie tkanki mózgowej bodące przyczyna co najmniej trzy tygodniowej
hospitalizacji oraz prowadzące do powstania trwałych ubytków neurologicznych. Rozpoznanie oraz określenie
nieodwracalnego charakteru uszkodzenia mózgu musi być potwierdzone przez dokumentację medyczną z
leczenia szpitalnego.
Gorączka reumatyczna z przetrwałymi powikłaniami sercowymi – definicja zgodnie z OWU
Nabyta niedokrwistość aplastyczna – definicja zgodnie z OWU
Nabyta niedokrwistość hemolityczna – definicja zgodnie z OWU
Nabyta przewlekła choroba serca – definicja zgodnie z OWU
Nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis) – definicja zgodnie z OWU
Porażenie (paraliż) – definicja zgodnie z OWU
Utrata kończyn – definicja zgodnie z OWU
Utrata słuchu – definicja zgodnie z OWU
Utrata wzroku – definicja zgodnie z OWU
Zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych – definicja zgodnie z OWU
4.17.3. Wystąpienie poważnego zachorowania u Dziecka oznacza:
a) zdiagnozowanie lub rozpoczęcie leczenia – w przypadku nowotworu złośliwego, niewydolności nerek, guza
śródczaszkowego, niewydolności wątroby, zapalenia mózgu, cukrzycy,
b) zajście nieszczęśliwego wypadku – w przypadku oparzeń,
c) potwierdzenie trwałej niezdolności dziecka do przemieszczania się po płaskiej powierzchni – w przypadku
dystrofii mięśni,
d) zakażenie – w przypadku – zakażenia wirusem HIV
przetargowego pod warunkiem, że ww. przyczyna powstała w okresie odpowiedzialności innego/innych
ubezpieczyciela/li z zachowaniem ciągłości ochrony ubezpieczeniowej. Ciągłość ochrony ubezpieczeniowej
zostanie zachowana, jeżeli okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia
obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Dziecka, a datą przystąpienia do niniejszej
Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
Wykonawcy.
a) Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności z tytułu poważnych zachorowań, jeżeli powstały:
- w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub czynnego udziału Dziecka w masowych rozruchach społecznych,
- w wyniku wybuchu nuklearnego, reakcji termojądrowej, oddziaływania odpadów nuklearnych, działania
promieniowania radioaktywnego lub jonizującego oraz w wyniku skażenia chemicznego lub biologicznego;
- w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Dziecko czynu wypełniającego ustawowe
znamiona umyślnego przestępstwa;
- w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez Dziecko pojazdu: jeżeli Dziecko nie posiadało
określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, jeżeli Dziecko było w
stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających,
substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii,
Strona 18 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
który nie posiadał aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do
ruchu;
- podczas, gdy Dziecko było w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji
psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a
doprowadziło to do zaistnienia zdarzenia,
- w wyniku samookaleczenia, umyślnego wywołania choroby lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez
Dziecko,
nieszczęśliwego wypadku (nie dotyczy zakażenia HIV w wyniku transfuzji krwi),
- na skutek obrażeń doznanych w wyniku profesjonalnego uprawiania sportu lub w wyniku rekreacyjnego
uprawiania sportów walki, sportów motorowych i motorowodnych, sportów lotniczych, wspinaczki wysokogórskiej i
skałkowej, speleologii, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, skoków
na linie (ang. bungee jumping).
zachorowania,
c) W przypadku wystąpienia kolejnego poważnego zachorowania Dziecka, Wykonawca może odmówić prawa do
świadczenia, jeżeli pomiędzy poszczególnymi poważnymi zachorowaniami zachodzi bezpośredni związek
przyczynowo – skutkowy, potwierdzony przez lekarza orzecznika wskazanego przez Wykonawcę
4.18. Operacje chirurgiczne
4.18.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wykonanie w okresie odpowiedzialności Wykonawcy operacji
chirurgicznych. Wysokość świadczenia zależy od stopnia trudności operacji. Decydujące znaczenie w
zakwalifikowaniu danej operacji do kategorii ma katalog operacji chirurgicznych znajdujący się w obowiązujących
w dniu składania oferty OWU. W przypadku gdy operacja chirurgiczna, której został poddany ubezpieczony nie
znajduje się w tym katalogu Wykonawca decyduje, do której kategorii zostanie przypisane dane zdarzenie.
4.18.2. Kwota podana w tabelach dla danej grupy w pozycji „Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego”
określająca wysokość świadczenia z tytułu operacji chirurgicznych stanowi kwotę świadczenia w Kategorii A z
katalogu operacji, kwota ta stanowi również najwyższą możliwą pojedynczą wypłatę z tytułu operacji
chirurgicznych. W pozostałych kategoriach operacji wypłata świadczenia określona jest jako procent kwoty
świadczenia z Kategorii A w następujący sposób:
- Kategoria B – 60% kwoty świadczenia z Kategorii A
- Kategoria C – 20% kwoty świadczenia z Kategorii A
4.18.3. Wykonawca nie może wymagać do wypłaty świadczenia z tytułu operacji chirurgicznych minimalnego
okresu pobytu w szpitalu w związku z przebytą operacją. Wykonawca nie może ograniczyć wysokości
świadczenia należnego z tytułu danej operacji chirurgicznej, jeżeli operacja ta została przeprowadzona metodą
endoskopową. Wykonawca gwarantuje wypłatę, co najmniej jednego świadczenia w każdym 60 dniowym okresie
ubezpieczenia.
4.18.4. Wykonawca nie może odmówić wypłaty świadczenia z tytułu operacji chirurgicznej powołując się na
fakt, iż zajście zdarzenia jako przyczyna operacji chirurgicznej miała miejsce przed początkiem odpowiedzialności
z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej w drodze niniejszego postępowania przetargowego pod warunkiem
zachowania ciągłości ochrony ubezpieczeniowej. Ciągłość ochrony ubezpieczeniowej oznacza, że przystępujący
do ubezpieczenia był objęty ubezpieczeniem grupowym na życie w ramach poprzednio funkcjonującej u
Ubezpieczającego umowy ubezpieczenia, a pomiędzy zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy
ubezpieczenia, a datą przystąpienia do niniejszej Umowy upłynął okres nie dłuższy niż 31 dni
4.19. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności,
jeżeli konieczność przeprowadzenia operacji chirurgicznej, powstała:
- w wyniku działań wojennych, katastrof powodujących skażenie promieniotwórcze, chemiczne bądź biologiczne
oraz czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach terroru lub w masowych rozruchach społecznych,
danego pojazdu,
b) jeżeli ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków,
przyczyniło się to do konieczności przeprowadzenia operacji chirurgicznej,
narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę wyłączając przypadki
zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza,
Strona 19 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
- w wyniku profesjonalnego uprawiania sportu lub uprawiania niebezpiecznych sportów, takich jak: sporty walki,
sporty motorowe i motorowodne, sporty lotnicze, wspinaczka wysokogórska i skałkowa, speleologia, nurkowanie
ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, skoki do wody, skoki na linie (ang. bungee
jumping).
Ponadto Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności z tytułu operacji chirurgicznej:
- w której ubezpieczony był dawcą organów lub narządów,
- kosmetycznej lub plastycznej, z wyjątkiem operacji chirurgicznej niezbędnej do usunięcia następstw
nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności
Wykonawcy
- przeprowadzonej w celu antykoncepcyjnym,
- zmniejszenia lub powiększenia piersi oraz zmiany płci,
- implantowania zębów,
- wykonanej w celach diagnostycznych,
- związanej z usunięciem ciał obcych metodą endoskopową
4.20. Leczenie w szpitalu Ubezpieczonego w związku z: chorobą, zawałem serca lub udarem mózgu,
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku, doznanymi obrażeniami ciała w
następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie
nieszczęśliwego wypadku w pracy, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego
wypadku komunikacyjnego w pracy
4.20.1. Świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu będą wypłacane za cały okres pobytu w szpitalu, jeżeli pobyt
trwa dłużej niż 1 dobę w przypadku choroby oraz następstw nieszczęśliwego wypadku. Wykonawca wypłaci
łączne świadczenia maksymalnie za okres nieprzekraczający 180 dni pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w
każdym 12-miesięcznym okresie polisy. W przypadku pobytu na OIOM / OIT wypłacane świadczenie jest
świadczeniem wypłacanym za każdy dzień pobytu na OIOM / OIT maksymalnie za okres 5 dni.
4.20.2. Odpowiedzialność z tytułu leczenia w szpitalu oraz pobytu na OIOM / OIT obejmuje kraje całego świata.
4.20.3. Wykonawca nie może odmówić wypłaty świadczenia z tytułu leczenia w szpitalu powołując się na fakt,
iż zajście zdarzenia jako przyczyna leczenia szpitalnego miała miejsce przed początkiem odpowiedzialności z
tytułu umowy ubezpieczenia zawartej w drodze niniejszego postępowania przetargowego pod warunkiem
ubezpieczenia, a datą przystąpienia do niniejszej Umowy upłynął okres nie dłuższy niż 31 dni.
4.20.4. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności – Wykonawca nie ponosi
odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpitalu, który powstał:
- w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego znamiona
umyślnego przestępstwa,
- w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu:
danego pojazdu,
przyczyniło się to do konieczności pobytu w szpitalu,
- w wyniku padaczki, z wyłączeniem padaczki objawowej będącej objawem innej choroby, oraz wszelkich
zaburzeń psychicznych, zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień,
- w wyniku chorób spowodowanych obniżeniem odporności organizmu w przebiegu zakażenia wirusem HIV,
- w związku z leczeniem i zabiegami stomatologicznymi, chyba że wynikają one z konieczności leczenia obrażeń
doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku,
- w związku z wykonywaniem badań lekarskich, dodatkowych badań medycznych służących ustaleniu istnienia
choroby zawodowej, badań diagnostycznych nie wynikających z zachorowania, badań dawców narządów (z
wyjątkiem pobytów związanych bezpośrednio z pobraniem narządu) oraz obserwacji na wniosek sądu,
- w wyniku usuwania ciąży, ciąży – chyba że zdiagnozowano ciążę wysokiego ryzyka, porodu – chyba że
zdiagnozowano poród o przebiegu patologicznym, połogu – chyba że zdiagnozowano komplikacje połogu
stanowiące zagrożenie dla życia kobiety oraz w wyniku leczenia niepłodności,
Strona 20 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
- w związku z wykonywaniem operacji kosmetycznych lub plastycznych, w tym operacji zmiany płci, z wyjątkiem
operacji niezbędnych do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej
wykrytej w okresie odpowiedzialności
- w związku z rehabilitacją, z wyjątkiem pierwszego pobytu w szpitalu w celu rehabilitacji koniecznej do usunięcia
bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku albo choroby, pod warunkiem, że pobyt ubezpieczonego w
szpitalu, związany – odpowiednio – z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem albo tą samą chorobą,
bezpośrednio poprzedzający rehabilitację objęty był odpowiedzialnością Wykonawcy
- w wyniku profesjonalnego uprawiania sportu lub uprawiania sportów o ryzykownym charakterze, takich jak:
sporty walki, sporty motorowe i motorowodne, sporty lotnicze, wspinaczka wysokogórska i skałkowa, speleologia,
nurkowanie ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, skoki do wody, skoki na linie
(ang. bungee jumping).
Ponadto Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w:
- hospicjach, placówkach lecznictwa odwykowego, placówkach dla przewlekle chorych, zakładach opiekuńczoleczniczych oraz zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych,
- zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, w szczególności w sanatoriach, prewentoriach i szpitalach
uzdrowiskowych, sanatoryjnych oraz rehabilitacyjno-uzdrowiskowych,
- ośrodkach rehabilitacyjnych, szpitalach rehabilitacyjnych, oddziałach rehabilitacyjnych,
- oddziałach dziennych oraz innych nie wymienionych z nazwy zakładach opieki zdrowotnej nie przeznaczonych
do udzielania świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego.
4.21. Leczenie w szpitalu Współmałżonka w związku z: doznanymi obrażeniami ciała w następstwie
nieszczęśliwego wypadku, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku
komunikacyjnego, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku w pracy,
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego w pracy
trwa dłużej niż 1 dobę. Wykonawca wypłaci łączne świadczenia maksymalnie za okres nieprzekraczający 180 dni
pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w każdym 12-miesięcznym okresie polisy.
4.21.2. Odpowiedzialność z tytułu leczenia w szpitalu obejmuje kraje całego świata.
4.21.4. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności – Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności
z tytułu pobytu w szpitalu, który powstał:
- w wyniku działań wojennych, aktów terroru, katastrof powodujących skażenie promieniotwórcze, chemiczne
bądź biologiczne oraz udziału Współmałżonka w masowych rozruchach społecznych,
- w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Współmałżonka czynu wypełniającego znamiona
a) jeżeli Współmałżonek nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia
danego pojazdu,
b) jeżeli Współmałżonek był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków,
- podczas, gdy Współmałżonek był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających,
- w wyniku samookaleczenia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Współmałżonka,
Strona 21 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
4.22. Pobyt Dziecka w szpitalu.
4.22.1. Świadczenia płatne za każdy dzień pobytu Dziecka w szpitalu spowodowanego chorobą lub
nieszczęśliwym wypadkiem po warunkiem, że pobyt w szpitalu trwał dłużej niż 2 dni. Wykonawca wypłaci łączne
świadczenia maksymalnie za okres nieprzekraczający 180 dni pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w każdym 12miesięcznym okresie polisy.
4.22.2. Odpowiedzialność z tytułu pobytu w szpitalu obejmuje kraje całego świata.
4.23. Zwrot kosztów zakupu leków
4.23.1. Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje wypłatę dodatkowego świadczenia do wypłaconego
świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego. Świadczenie jest wypłacane nie więcej niż 3 razy w roku polisowym w
formie karty lub w formie dodatkowego świadczenia w złotych polskich. Wybór formy wypłaty leży w gestii
Wykonawcy. Funkcją powyższego świadczenia jest uzyskanie dodatkowych środków finansowych na pokrycie
kosztów zakupu leków.
4.24. Wymagane definicje
4.24.1. Nabycie prawa przystąpienia do ubezpieczenia - Za datę nabycia przez pracownika prawa przystąpienia
do ubezpieczenia uważa się datę początku okresu ubezpieczenia albo najbliższy termin należności składki
następujący po dacie zatrudnienia Pracownika. Za datę nabycia prawa do przystąpienia przez współmałżonka,
pełnoletniego dziecka pracownika uważa się późniejszą z dat: 1) datę nabycia prawa przystąpienia do
ubezpieczenia przez pracownika, 2) datę początku okresu ubezpieczenia, 3) lub datę a) zawarcia związku
małżeńskiego w przypadku współmałżonka, b) ukończenia 18 roku życia w przypadku przystępowania
pełnoletniego dziecka.
4.24.2. Pracownik - osoba fizyczna zatrudniona przez Zamawiającego na podstawie umowy o pracę,
powołania, wyboru, mianowania, umowy o pracę nakładczą, spółdzielczej umowy o pracę, w pełnym lub
niepełnym wymiarze czasu pracy; osoba związana z zamawiającym kontraktem menedżerskim, osoba
wykonująca na rzecz Ubezpieczającego pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, osoba zatrudniona na
podstawie umowy zawartej w wyniku powołania lub wyboru do organu reprezentującego osobę prawną.
4.24.3. Nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe, nagłe, niezależne od woli Ubezpieczonego
i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego zaszło
zdarzenie objęte odpowiedzialnością Wykonawcy, za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się choroby, nawet takiej,
która ujawniona została przypadkowym i nagłym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną. (dotyczy:
wszystkich ubezpieczeń),
4.24.4. Wypadek przy pracy – nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił podczas lub w związku z wykonywaniem
przez Ubezpieczonego zwykłych czynności albo poleceń przełożonych w ramach stosunku pracy albo stosunku
cywilnoprawnego, z tytułu, którego opłacana jest składka na ubezpieczenie wypadkowe w rozumieniu przepisów
o systemie ubezpieczeń społecznych. (dotyczy: ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w
następstwie wypadku przy pracy, ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku
komunikacyjnego przy pracy, ubezpieczenia leczenia Ubezpieczonego / Współmałżonka w szpitalu w związku z
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie wypadku przy pracy, ubezpieczenia leczenia Ubezpieczonego /
Współmałżonka w szpitalu w związku z doznanymi obrażeniami ciała w następstwie wypadku komunikacyjnego
przy pracy),
4.24.5. Wypadek komunikacyjny – nieszczęśliwy wypadek:
a) wywołany ruchem pojazdów na drodze, w którym ubezpieczony brał udział jako uczestnik ruchu bądź
kierowca, z tym, że „pojazd”, „droga”, „uczestnik ruchu” i „kierowca” rozumiane są zgodnie ze znaczeniem
nadanym przez obowiązujące przepisy prawa o ruchu drogowym; pojazdem jest również tramwaj,
Strona 22 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
b) wywołany ruchem pojazdu kolejowego ciągniętego przez pojazd trakcyjny, w którym ubezpieczony brał udział
jako pasażer albo członek załogi tego pojazdu, z tym, że:
- pojazd kolejowy oznacza pojazd dostosowany do poruszania się na własnych kołach po torach kolejowych,
- pojazd trakcyjny oznacza pojazd kolejowy z napędem własnym, w tym metro,
wypadkiem komunikacyjnym, w rozumieniu pkt b, nie są wypadki dotyczące kolejowego transportu
wewnątrzzakładowego oraz transportu linowego i linowo – terenowego,
c) wywołany eksploatacją pasażerskiego statku powietrznego koncesjonowanych linii lotniczych, który zaistniał
od chwili, gdy jakakolwiek osoba weszła na jego pokład z zamiarem wykonania lotu, do chwili opuszczenia
pokładu statku powietrznego przez wszystkie osoby znajdujące się na nim, a statek powietrzny został uszkodzony
lub nastąpiło zniszczenie jego konstrukcji albo statek powietrzny zaginął i nie został odnaleziony a urzędowe jego
poszukiwania zostały odwołane lub statek powietrzny znajduje się w miejscu, do którego dostęp jest niemożliwy,
d) wywołany ruchem statku, w którym ubezpieczony brał udział jako członek załogi lub pasażer, a statek zatonął
albo został uszkodzony lub nastąpiło zniszczenie jego konstrukcji albo statek zaginał i nie został odnaleziony, a
urzędowe jego poszukiwania zostały odwołane lub statek znajduje się w miejscu, do którego dostęp jest
niemożliwy. (dotyczy: ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku
komunikacyjnego, ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego
przy pracy, ubezpieczenia leczenia Ubezpieczonego / Współmałżonka w szpitalu w związku z doznanymi
obrażeniami ciała w następstwie wypadku komunikacyjnego, ubezpieczenia leczenia Ubezpieczonego /
przy pracy),
4.24.6. Trwały uszczerbek na zdrowiu – trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu
lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji.
(dotyczy: ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie
nieszczęśliwego wypadku,)
4.24.7. Udar mózgu - trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej, powodujące powstanie ubytków neurologicznych,
spowodowane niedokrwieniem lub zawałem tkanki mózgowej, zatorem lub krwotokiem wewnątrzczaszkowym.
potwierdzone w karcie zgonu, protokole badania sekcyjnego lub inną dokumentacją jednoznacznie
potwierdzającą przyczynę zgonu (dotyczy: ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie
zawału serca lub udaru mózgu, ubezpieczenia leczenia Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego zawałem
serca lub udarem mózgu),
4.24.8. Zawał serca:
a) martwica części mięśnia sercowego spowodowana nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia
sercowego.
(dotyczy: ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu),
b) tylko taki zawał serca, który powoduje wzrost lub spadek podwyższonego stężenia biomarkerów sercowych, z
zastrzeżeniem, że przynajmniej w jednym pomiarze to stężenie musi przekraczać górna granicę normy oraz
obecność co najmniej dwóch z następujących wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
- objawy kliniczne niedokrwienia (m.in. ból w klatce piersiowej),
- zmiany w zapisie elektrokardiograficznym (EKG) typowe dla nowo powstałego niedokrwienia,
- nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych
(dotyczy: ubezpieczenia leczenia Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego zawałem serca lub udarem
mózgu)
c) Tylko taki zawał serca, który powoduje:
a) wzrost lub spadek podwyższonego stężenia biomarkerów sercowych, z zastrzeżeniem, że przynajmniej w
jednym pomiarze to stężenie musi przekraczać górną granicę normy oraz obecność co najmniej dwóch z
następujących wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
- zmiany w zapisie elektrokardiograficznym (EKG) typowej dla nowo powstałego niedokrwienia,
- nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych,
lub
b) zwiększenie stężenia biomarkerów sercowych do wartości przekraczającej trzykrotnie górną granicę normy,
przy prawidłowym ich poziomie wyjściowym w przypadku zabiegu przezskórnej interwencji wieńcowej ( PCI),
lub
c) zwiększenie stężenia biomarkerów sercowych – w przypadku pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) – do
wartości przekraczającej pięciokrotnie górną granicę normy , przy prawidłowym ich poziomie wyjściowym oraz
pojawienie się jednego z następujących objawów:
- nowych patologicznych załamków Q lub nowego bloku lewej odnogi pęczka Hisa,
- udokumentowanej angiograficznie niedrożności pomostu wieńcowego lub nowej niedrożności natywnej tętnicy
wieńcowej,
- udokumentowanej badaniem obrazowym nowej martwicy mięśnia sercowego.
(dotyczy: ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowanego
zawałem serca lub udarem mózgu),
4.24.9. Współmałżonek – osoba pozostająca z ubezpieczonym w związku małżeńskim, w stosunku, do
którego nie została, na dzień zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową orzeczona separacja zgodnie z
obowiązującymi przepisami prawa. Za małżonka uważa się również partnera życiowego, czyli wskazaną w
deklaracji przystąpienia ubezpieczonego osobę nie będącą w formalnym związku małżeńskim, pozostającą z
ubezpieczonym – również nie będącym w formalnym związku małżeńskim – we wspólnym pożyciu, partner
życiowy nie może być spokrewniony z ubezpieczonym (dotyczy: ubezpieczenia na wypadek śmierci
Strona 23 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
współmałżonka, ubezpieczenia na wypadek śmierci współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku,
ubezpieczenia na wypadek śmierci rodziców lub teściów, możliwości przystępowania do ubezpieczenia),
4.24.10. Dziecko:
a) dziecko własne, przysposobione oraz pasierb Ubezpieczonego (jeżeli nie żyje ojciec lub matka), bez względu
na wiek. (dotyczy: ubezpieczenia na wypadek śmierci dziecka),
b) dziecko własne, przysposobione oraz pasierb Ubezpieczonego (jeżeli nie żyje ojciec lub matka), w wieku do 18
lat, a w przypadku jego uczęszczania do szkoły w wieku do 25 lat lub bez względu na wiek w przypadku
całkowitej niezdolności dziecka do pracy. (dotyczy: ubezpieczenia na wypadek osierocenia dziecka),
c) dziecko własne, przysposobione oraz pasierb Ubezpieczonego (jeżeli nie żyje ojciec lub matka), w wieku do 18
lat. (dotyczy: ubezpieczenie na wypadek pobytu dziecka w szpitalu)
4.24.11. Rodzic – matka lub ojciec Ubezpieczonego w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, a także
macocha lub ojczym Ubezpieczonego, o ile nie żyje odpowiednio matka lub ojciec Ubezpieczonego. (dotyczy:
ubezpieczenia na wypadek śmierci rodziców lub teściów),
4.24.12. Teść – matka lub ojciec Współmałżonka Ubezpieczonego w rozumieniu kodeksu rodzinnego i
opiekuńczego, a także macocha lub ojczym Współmałżonka Ubezpieczonego, o ile nie żyje odpowiednio matka
lub ojciec Współmałżonka Ubezpieczonego. (dotyczy: ubezpieczenia na wypadek śmierci rodziców lub teściów),
4.24.13. Urodzenie się dziecka – urodzenie się żywego własnego dziecka Ubezpieczonemu, potwierdzone
aktem urodzenia. (dotyczy: ubezpieczenia na wypadek urodzenia się dziecka),
4.24.14. Urodzenie martwego dziecka – urodzenie się własnego dziecka Ubezpieczonemu, które zmarło w
trakcie porodu lub urodziło się martwe, pod warunkiem, że urodzenie to zostało zarejestrowane. (dotyczy:
ubezpieczenia na wypadek urodzenia martwego dziecka),
4.24.15. Operacja chirurgiczna - to zabieg chirurgiczny wykonany w placówce medycznej na terenie RP przez
wykwalifikowanego lekarza o specjalności zabiegowej, w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym
niezbędny z medycznego punktu widzenia w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby lub urazu.
(dotyczy: ubezpieczenia operacji chirurgicznych Ubezpieczonego),
4.24.16. Choroba – stan organizmu polegający na nieprawidłowej reakcji układów lub narządów na bodźce
środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego powodujący konieczność leczenia szpitalnego. (dotyczy:
ubezpieczenia leczenia Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą, pobytu Dziecka w szpitalu),
4.24.17. Leczenie szpitalne – leczenie stacjonarne stanów nagłych, w przypadku których odroczenie w czasie
pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia lub leczenie stanów, w których nie można
uzyskać celu leczniczego podczas leczenia ambulatoryjnego. (dotyczy: ubezpieczenia leczenia w szpitalu
Ubezpieczonego w związku z: chorobą, zawałem serca lub udarem mózgu, doznanymi obrażeniami ciała w
następstwie nieszczęśliwego wypadku, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku
komunikacyjnego, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku w pracy, doznanymi
obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego w pracy oraz ubezpieczenia
leczenia w szpitalu Współmałżonka w związku z: doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego
wypadku, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego, doznanymi
obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku w pracy, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie
nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego w pracy, pobytu Dziecka w szpitalu),
4.24.18. Szpital – zakład lecznictwa zamkniętego przeznaczony do udzielania świadczeń zdrowotnych w
zakresie leczenia szpitalnego. (dotyczy: ubezpieczenia leczenia w szpitalu Ubezpieczonego w związku z:
chorobą, zawałem serca lub udarem mózgu, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego
nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego w pracy oraz ubezpieczenia leczenia w szpitalu Współmałżonka w
związku z: doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku, doznanymi obrażeniami ciała
w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie
nieszczęśliwego wypadku w pracy, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku
komunikacyjnego w pracy, pobytu Dziecka w szpitalu),
4.24.19. Rehabilitacja medyczna - Świadczenie z tytułu rehabilitacji jest wypłacane jednorazowo. Świadczenie
jest należne w przypadku udokumentowania przez Ubezpieczonego przebytej rehabilitacji w placówce
rehabilitacyjnej w celu usunięcia bezpośrednich następstw choroby lub NW. Przez placówkę rehabilitacyjną
należy rozumieć znajdujący się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej i działający zgodnie z prawem zakład opieki
zdrowotnej, którego zadaniem jest prowadzenie zabiegów rehabilitacji leczniczej w warunkach ambulatoryjnych i
stacjonarnych, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią
infrastrukturę i zatrudniający wykwalifikowanych rehabilitantów i przynajmniej jednego lekarza, przy czym pojęcie
„placówka rehabilitacyjna” nie obejmuje domu opieki, hospicjum, ośrodka wypoczynkowego ani jakiejkolwiek
placówki, której statutowym zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień.
5. Warunki preferowane i dodatkowe postanowienia szczególne fakultatywne:
5.1. Klauzula dodatkowa obniżenia karencji – Wykonawca skraca okres karencji do 3 miesięcy dla
wszystkich rodzajów świadczeń, dla których karencja miałaby zastosowanie i dla których byłaby dłuższa niż 3
miesiące.
5.2. Klauzula dodatkowa zniesienia karencji – Wykonawca obejmuje ubezpieczeniem na życie pracowników
bez okresu karencji w pełnym zakresie niezależnie od momentu przystąpienia do ubezpieczenia poprzez złożenie
deklaracji uczestnictwa.
5.3. Definicja zawału serca – Tylko taki zawał serca, który powoduje:
jednym pomiarze to stężenie musi przekraczać górną granicę normy oraz obecność co najmniej jednego z
Strona 24 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
mózgu, ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowanego zawałem
serca lub udarem mózgu, ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego),
lub
zawałem serca lub udarem mózgu, ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego),
lub
wieńcowej,
W przypadku ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego definicja zawału serca
obejmuje zarówno zawał pierwszorazowy, jak i każdy następny, jednakże pod warunkiem, że w przypadku
kolejnego zawału, w badaniu lekarskim stwierdzono wystąpienie nowego załamka Q.
5.4. Klauzula dodatkowa świadczenia z tytułu wystąpienia choroby śmiertelnej – w przypadku wystąpienia
w zdrowiu ubezpieczonego w okresie ubezpieczenia choroby śmiertelnej, Wykonawca wypłaci ubezpieczonemu
świadczenie w wysokości 50% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego. Choroba śmiertelna
oznacza nieuleczalna chorobę nie rokującą przeżycia przez osobę ubezpieczoną okresu dłuższego niż 12
miesięcy.
5.5. Klauzula dodatkowa rozszerzająca katalog poważnych zachorowań Ubezpieczonego - zakres
ochrony ubezpieczeniowej na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego zostaje rozszerzony o co
najmniej 5 dodatkowych poważnych zachorowań podlegających wypłacie świadczenia.
5.6. Klauzula dodatkowa rozszerzająca katalog poważnych zachorowań Współmałżonka - zakres ochrony
ubezpieczeniowej na wypadek poważnego zachorowania Współmałżonka zostaje rozszerzony o co najmniej 5
dodatkowych poważnych zachorowań podlegających wypłacie świadczenia.
5.7. Klauzula dodatkowa rozszerzająca katalog poważnych zachorowań Dziecka - zakres ochrony
ubezpieczeniowej na wypadek poważnego zachorowania Współmałżonka zostaje rozszerzony o co najmniej 5
dodatkowych poważnych zachorowań podlegających wypłacie świadczenia.
5.8. Klauzula dodatkowa maksymalnego pobytu Ubezpieczonego / Współmałżonka w szpitalu –
rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczenia leczenia w szpitalu poprzez wydłużenie maksymalnego okresu
pobytu w szpitalu, za który Wykonawca wypłaci świadczenie z 180 dni na 240 dni.
5.9. Klauzula dodatkowa minimalnego pobytu Dziecka w szpitalu – świadczenie z tytułu leczenia Dziecka w
szpitalu będą wypłacane jeżeli pobyt trwa dłużej niż 1 dzień.
5.10. Klauzula dodatkowego świadczenia z tytułu zastosowania specjalistycznego leczenia szpitalnego
(dotyczy Grupy nr 1 i/lub Grupy nr 2 i/lub Grupy nr 3 i/lub Grupy nr 4) - rozszerzenie zakresu ochrony o wypłatę
świadczenia z tytułu przebytego leczenia specjalistycznego, niezależnie od czasu pobytu w placówce medycznej.
Zastosowanie leczenia specjalistycznego:
a) podanie pierwszej dawki leku – w przypadku chemioterapii i terapii interferonowej,
b) podanie pierwszej dawki promieniowania jonizującego – w przypadku radioterapii,
c) wszczepienie kardiowertera/defibrylatora, wszczepienie rozrusznika serca, wykonanie ablacji,
Definicje:
ablacja – zabieg wykonywane za pomocą prądu o częstotliwości radiowej w celu leczenia zaburzeń rytmu serca,
chemioterapia – metoda systemowego leczenia choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej jednego leku
przeciwnowotworowego z grupy leków L według klasyfikacji ATC podanego drogą pozajelitową,
kardiowerter/defibrylator – urządzenie elektroniczne z funkcją detekcyjną i defibrylacyjną wszczepiane chorym,
którzy mają poważne zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego lub wystąpił epizod nagłego zatrzymania
krążenia,
radioterapia – leczenie choroby nowotworowej za pomocą promieniowania jonizującego,
rozrusznik serca (stymulator serca, kardiostymulator) – urządzenie elektroniczne służące do pobudzania rytmu
serca, wszczepiane do ciała chorego,
terapia interferonowa – podawanie drogą pozajelitową interferonu, jako metoda leczenia przewlekłego
wirusowego zapalenia wątroby typu C,
Wysokość świadczenia w tym zakresie wynosi 2 500,00 zł. Wykonawca nie może odmówić wypłaty świadczenia z
tytułu leczenia specjalistycznego powołując się na fakt, iż zajście zdarzenia jako przyczyna leczenia
specjalistycznego miała miejsce przed początkiem odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej w
drodze niniejszego postępowania przetargowego pod warunkiem zachowania ciągłości ochrony
ubezpieczeniowej. Ciągłość ochrony ubezpieczeniowej zostanie zachowana, jeżeli okres między zakończeniem
ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie leczenia
Strona 25 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
specjalistycznego, a datą przystąpienia do niniejszej Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni (dotyczy osób
aktualnie ubezpieczonych w tym zakresie).
5.11. Klauzula dodatkowego świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku w następstwie zawału serca lub
udaru mózgu (dotyczy Grupy nr 1 i/lub Grupy nr 2 i/lub Grupy nr 3 i/lub Grupy nr 4) – zakres ochrony
ubezpieczeniowej obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie
zawału serca lub udaru mózgu, który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Prawo do świadczenia
przysługuje za każdy procent stwierdzonego uszczerbku na zdrowiu maksymalnie za 100 % trwałego uszczerbku
na zdrowiu Ubezpieczonego oraz jeżeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo – skutkowy
pomiędzy zawałem serca lub udarem mózgu a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu Ubezpieczonego. Kwota
świadczenia za 1% stwierdzonego uszczerbku wynosi 280,00 zł.
5.12. Klauzula pomocy medycznej – wariant podstawowy - pomoc (opieka) medyczna w przypadku
nieszczęśliwego wypadku w domu polegająca co najmniej na:
- zorganizowaniu transportu medycznego z domu do najbliższego szpitala danej specjalności,
- zorganizowaniu opieki nad dziećmi do lat 15 w domu, przez okres nie dłuższy niż 7 dni,
- zorganizowaniu wizyty pielęgniarki w domu dla zapewnienia pomocy.
Przedmiotem ubezpieczenia w wariancie podstawowym jest zdrowie ubezpieczonego.
5.13. Klauzula pomocy medycznej – wariant rozszerzony - pomoc (opieka) medyczna w przypadku
Przedmiotem ubezpieczenia w wariancie rozszerzonym jest zdrowie ubezpieczonego i wszystkich
współubezpieczonych - współmałżonek lub pełnoletnie dziecko.
5.14. Klauzula zagranicznej konsultacji medycznej - Wykonawca zapewni możliwość skorzystania przez
ubezpieczonego z zagranicznej konsultacji, przeprowadzonej przez lekarza zatrudnionego w jednym z ośrodków
medycznych w Europie Zachodniej oraz USA, na podstawie dokumentacji medycznej oraz pierwszej opinii
medycznej wydanej przez lekarza prowadzącego.
5.15. Klauzula dodatkowej gwarancji indywidualnej kontynuacji – Wykonawca przez 1 rok trwania
indywidualnej kontynuacji gwarantuje zachowanie zakresu ubezpieczenia, wysokości świadczeń oraz wysokości
składki na identycznym poziomie jak w ubezpieczeniu grupowym. Po tym okresie ubezpieczenie indywidualne
kontynuowane realizowane jest zgodnie z zasadami opisanymi w pkt. 3.14.
Strona 26 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
Część II zamówienia
A. Informacje o Ubezpieczających / Ubezpieczonych:
Ubezpieczający: Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie,
ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa
NIP: 525-20-87-227 REGON: 013272636
Ubezpieczeni – pracownicy Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie –
przewidywana liczba ubezpieczonych pracowników – 113.
Struktura wiekowa pracowników (113)
Liczba
Rok
Rok
urodzenia
1956
1957
Liczba
mężczyzn kobiet
4
1975
Liczba
mężczyzn kobiet
2
4
1976
4
3
1977
2
3
Rok
urodzenia
1939
1958
1940
1959
4
1
1978
3
1
1941
1960
2
1
1979
3
2
1942
1961
1980
2
1
1943
1962
2
1981
3
3
1944
1963
1
1945
1964
3
1946
1965
1
1982
1
2
1985
1
1
1966
1
1948
1
1967
1
3
1986
1968
1
1
1987
1969
1
2
1988
1970
1
1971
5
2
1950
2
1951
2
1952
1
1953
2
1972
2
2
1954
2
1973
1
2
1955
2
1974
4
2
3
1984
1947
1949
1
1983
1
1
1
1989
2
1990
1
Struktura Zawodowa (113)
Wykonywane zawody
Urzędnicy
Kierowcy
Ilość osób
88
25
B. Warunki ubezpieczenia:
1. Postanowienia ogólne
1.1. Zamawiający gwarantuje, że wszyscy wymienieni powyżej pracownicy przystąpią do grupowego
ubezpieczenia na życie
1.2. Wykonawca wykonując usługę będzie obejmował ochroną ubezpieczeniową wszystkie ryzyka wskazane w
SIWZ, na warunkach wyznaczonych treścią SIWZ i zgodnych ze złożoną ofertą.
1.3. Ogólne i szczególne warunki ubezpieczenia, którymi posługuje się wykonawca (aktualne na dzień składania
ofert) i które wskazuje w dokumencie potwierdzającym ochronę ubezpieczeniową w zakresie ryzyk określonych w
SIWZ mają zastosowanie tylko w kwestiach nieuregulowanych w SIWZ i umowie. Jeśli ogólne lub szczególne
warunki ubezpieczenia stosowane przez wykonawcę nie przewidują wymaganego zakresu ochrony przyjmuje się,
że zostanie on rozszerzony i dostosowany do wymogów SIWZ w drodze postanowień dodatkowych. Tylko takie
zapisy ogólnych i szczególnych warunków ubezpieczenia uznaje się za dozwolone, które nie są sprzeczne z
wymaganiami określonymi w SIWZ.
1.4. Przez cały okres wykonywania zamówienia wykonawca gwarantuje niezmienność ogólnych i szczególnych
warunków ubezpieczenia. Wyjątek od tej zasady dopuszczalny będzie w przypadku zmian obowiązującego
prawa, w jakim zmiany te dotyczyć będą postanowień umów ubezpieczenia wskazanych w SIWZ.
1.5. Zamawiający nie stawia jednak wymogu, aby wykonawca posiadał ogólne warunki ubezpieczenia dla
każdego rodzaju ubezpieczenia wskazanego w opisie przedmiotu zamówienia, z uwagi na fakt, że postanowienia
SIWZ i umowy mają pierwszeństwo przed ustaleniami tego rodzaju dokumentów. W przypadku braku warunków
odpowiadających ubezpieczeniu zawartemu w SIWZ w sprawach nieuregulowanych przez zamawiającego będą
Strona 27 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
miały zastosowanie wyłącznie obowiązujące przepisy prawa, w szczególności Kodeksu cywilnego oraz
ewentualnie inne ogólne lub szczególne warunki ubezpieczenia wskazane przez wykonawcę, w zakresie
niestojącym w sprzeczności z wymaganiami SIWZ.
1.6. Wykonawca gwarantuje niezmienność warunków, stawek i składek miesięcznych wynikających ze złożonej
oferty, przez cały okres wykonywania zamówienia i we wszystkich rodzajach ubezpieczeń.
1.7. Wykonawca akceptuje proporcjonalną zmianę ceny ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do ceny ofertowej
z uwagi na zmienność w czasie ilości ubezpieczonych osób.
1.8. W przypadku, gdy ogólne lub szczególne warunki ubezpieczenia przewidują odmowę lub ograniczenie
wypłaty świadczenia lub ograniczenie bądź zawieszenie ochrony ubezpieczeniowej z powodu niedopełnienia
przez zamawiającego wymienionych w nich obowiązków, nie będą miały one zastosowania jeśli ich
niedopełnienie nie było obarczone winą umyślną lub nie miało wpływu na wystąpienie lub rozmiar zdarzenia
skutkującego wypłatą świadczenia. Powyższe stosuje się również do nieprzekazania lub przekazania z
opóźnieniem wykonawcy istotnych informacji mających związek z umową ubezpieczenia.
1.9. W przygotowaniu programu ubezpieczeniowego (szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia),
doprowadzeniu do zawarcia umów ubezpieczenia, czynnościach przygotowawczych do zawarcia umów
ubezpieczenia oraz zawieraniu i obsłudze ubezpieczeń uczestniczy i pośredniczy broker ubezpieczeniowy, InterBroker sp. z o.o., z siedzibą w Toruniu.
2. Zakres ubezpieczenia oraz wysokość świadczeń
L.p.
Zakres świadczeń
1
2
3
4
5
6
7
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego
wypadku (za 1% uszczerbku)
8
9
Wysokość
świadczenia
105 000,00 zł
210 000,00 zł
345 000,00 zł
345 000,00 zł
480 000,00 zł
150 000,00 zł
50 000,00 zł
650,00 zł
30 000,00 zł
Zakres świadczeń
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego
8
wypadku (za 1% uszczerbku)
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
L.p.
1
2
3
4
5
6
7
Strona 28 z 41
Wysokość świadczenia
95 000,00 zł
195 000,00 zł
245 400,00 zł
285 000,00 zł
335 400,00 zł
185 000,00 zł
25 000,00 zł
600,00 zł
25 000,00 zł
3 000,00 zł
201,60 zł
1 302,00 zł
200,00 zł
120,00 zł
120,00 zł
240,00 zł
240,00 zł
240,00 zł
240,00 zł
120,00 zł
120,00 zł
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
2.1. Objaśnienie do świadczeń określonych w tabelach powyżej: kwota świadczenia podana
w powyższej tabeli w kolumnie „wysokość świadczenia”, stanowi sumę świadczeń jaka przysługiwać będzie
ubezpieczonemu z tytułu zdarzenia ubezpieczeniowego (śmierci, trwałego uszczerbku, choroby, urodzenia
dziecka itp.).
3. Do przedmiotu zamówienia zostają wprowadzone następujące warunki wymagane przez
Zamawiającego:
3.1. Do ubezpieczenia będą mieli prawo przystąpić pracownicy Ubezpieczającego, którzy w dniu składania
deklaracji przystąpienia ukończyli 18 rok życia i nie ukończyli 69 roku życia.
3.2. Odpowiedzialność Wykonawcy w stosunku do Ubezpieczonego w pełnym zakresie ubezpieczenia kończy
się w dniu rocznicy polisy przypadającej w roku kalendarzowym, w którym wiek ubezpieczonego wynosi 70 lat.
3.3. Ograniczenie wiekowe określone w ppkt. 3.1. oraz 3.2. nie dotyczy osób objętych przed podpisaniem
umowy innym grupowym ubezpieczeniem na życie funkcjonującym u Ubezpieczającego. Odpowiedzialność w
stosunku do tych osób kończy się z ustaniem stosunku prawnego łączącego ubezpieczonego z ubezpieczającym
oraz w innych przypadkach określonych w OWU Wykonawcy z wyłączeniem ograniczenia wiekowego.
Potwierdzenie stażu w poprzedniej umowie będzie dokonywane poprzez pisemne oświadczenie
Ubezpieczającego.
3.4. Wykonawca zobowiązuje się do przyjęcia do ubezpieczenia wszystkie osoby (w tym m.in. osoby
przebywające na zwolnieniach lekarskich, urlopach macierzyńskich, urlopach bezpłatnych), o ile osoby te były
ubezpieczone w dotychczas funkcjonującej umowie grupowego ubezpieczenia na życie lub osoby te są
zatrudnione u Ubezpieczającego. Składki za te osoby będą przekazywane przelewem z pozostałymi składkami
ogółu pracowników.
3.5. Po zawarciu umowy Wykonawca wyposaży każdego Ubezpieczonego w certyfikat potwierdzający zakres
ubezpieczenia i wysokość świadczeń lub zapewni możliwość wydruku takiego certyfikatu za pomocą systemu
informatycznego udostępnionego do obsługi grupowego ubezpieczenia na życie.
3.6. Wykonawca obejmie ubezpieczeniem na życie osoby (również dotychczas nieubezpieczone) bez okresu
karencji w pełnym zakresie, jeżeli osoby te przystąpią do ubezpieczenia poprzez złożenie deklaracji uczestnictwa
przed upływem 3 miesięcy liczonych od daty:
- początku ochrony (umowy) ubezpieczeniowej określonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia,
- nawiązania stosunku prawnego, jeżeli stosunek prawny ubezpieczonego z ubezpieczającym powstał po
początku ochrony (umowy) ubezpieczeniowej.
3.7. W przypadku osób przystępujących do ubezpieczenia po okresie określonym w pkt. 3.6. stosuje się 6
miesięczną karencję w pełnym zakresie ubezpieczenia z wyjątkiem ryzyka poważnych zachorowań (karencja 3
miesiące), leczenia szpitalnego (karencja 1 miesiąc). Karencje nie dotyczą zdarzeń powstałych w następstwie
3.8. Składka za ubezpieczenie będzie płatna miesięcznie przez cały okres realizacji zamówienia do 30 dnia
okresu, za który jest należna. Składki potrącone w danym miesiącu wszystkim ubezpieczonym będą
przekazywane przelewem na konto bankowe Wykonawcy z podaniem w tytule przelewu nr polisy.
3.9. W przypadku zaległości w przekazaniu całości lub części składek Wykonawca wzywa ubezpieczającego do
uzupełnienia zaległości, wskazując w wezwaniu co najmniej 15-dniowy dodatkowy termin zapłaty składki oraz
informuje o skutku nieprzekazania składki.
3.10. W obu Grupach składki za ubezpieczonych będzie opłacał Zamawiający ze środków własnych.
3.11. Wysokość składki dla każdej Grupy przez cały okres realizacji zamówienia będzie niezmienna.
3.12. Wysokość miesięcznej składki będzie sumą iloczynu zaoferowanej miesięcznej składki za jednego
Ubezpieczonego i faktycznej liczby Ubezpieczonych w danym miesiącu dla Grupy nr 1 oraz iloczynu
zaoferowanej miesięcznej składki za jednego Ubezpieczonego i faktycznej liczby Ubezpieczonych w danym
miesiącu dla Grupy nr 2.
3.13. Maksymalny poziom miesięcznej składki w stosunku do jednej osoby dla Grupy nr 1 wynosi – 38,75 zł,
Grupy nr 2 wynosi – 56,00 zł.
3.14. W stosunku do osób zgłaszanych do ubezpieczenia w terminach określonych w pkt. 3.6. nie będzie
dokonywana żadna medyczna ocena ryzyka. Wykonawca nie będzie żądał od osoby zgłaszanej do
ubezpieczenia przedstawienia informacji na temat stanu jej zdrowia, co oznacza, że udzielenie ochrony
ubezpieczeniowej nie będzie zależeć od udzielenia, odmowy bądź podania nieprawdziwych informacji na temat
stanu zdrowia danej osoby.
3.15. Ubezpieczający przekazuje Wykonawcy, listę osób przystępujących do ubezpieczenia wraz z deklaracjami
uczestnictwa tych osób, listę osób występujących z ubezpieczenia oraz inne wnioski Ubezpieczonych w terminie
do 30 dnia miesiąca, którego dotyczą.
3.16. W przypadku rozbieżności pomiędzy zapisami SIWZ a Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU),
pierwszeństwo mają zapisy SIWZ. W zakresie nie uregulowanym obowiązują ogólne i/lub szczególne warunki
Wykonawcy obowiązujące w dniu składania oferty na podstawie, których Wykonawca przygotował ofertę.
3.17. W przypadku zgłoszenia roszczeń Wykonawca wykonuje zobowiązania najpóźniej w terminie 30 dni od
daty otrzymania zawiadomienia o zdarzeniu objętym odpowiedzialnością wykonawcy. W przypadku, gdy
wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności wykonawcy w
stosunku do ubezpieczonego albo wysokości zobowiązania okazało się niemożliwe, Wykonawca wykonuje
zobowiązania w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych
okoliczności było możliwe, z tym że część bezsporna świadczenia zostanie wypłacona w terminie 30 dni. Ponadto
w przypadku braku kompletnej dokumentacji Wykonawca w ciągu 7 dni od daty wpływu roszczenia poinformuje
klienta telefonicznie lub pisemnie o tym jakie dokumenty są niezbędne do zakończenia procesu likwidacji
roszczenia.
Strona 29 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
3.18. Zamawiający dopuszcza możliwość zaocznego orzekania na podstawie przedstawionej kompletnej
dokumentacji medycznej, z zastrzeżeniem, że w przypadku braku akceptacji takiego orzeczenia Wykonawca na
wniosek Ubezpieczonego zobowiązany jest przeprowadzić na własny koszt badania lekarskie w miejscu siedziby
Zamawiającego oraz oddziałów tj. w Warszawie, Radomiu, Płocku, Siedlcach, Ostrołęce oraz Ciechanowie w
celu ponownej weryfikacji orzeczonego świadczenia.
3.19. W celu zachowania ciągłości ochrony ubezpieczeniowej Wykonawca nie może odmówić wypłaty
świadczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku, wypadku przy pracy, wypadku
komunikacyjnego oraz zawału serca lub udaru mózgu powołując się na fakt, iż zajście zdarzenia jako przyczyna
śmierci miała miejsce przed początkiem odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej w drodze
niniejszego postępowania przetargowego. Zachowanie ciągłości ochrony ubezpieczeniowej dotyczy osób
dotychczas ubezpieczonych przystępujących do nowej umowy ubezpieczenia.
3.20. Przez cały okres trwania zamówienia Wykonawca zobowiązuje się do pokrycia kosztów czynności
administracyjnych związanych z obsługą umowy oraz kurtażu brokerskiego w łącznej wysokości stanowiącej
równowartość 10% płaconej składki.
4. Warunki oraz definicje wymagane przez Zamawiającego dotyczące zakresu ubezpieczenia
4.1. Śmierć Ubezpieczonego
4.1.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności
Wykonawcy oraz śmierć Ubezpieczonego z innej przyczyny niż określone w pkt. 4.2. – 4.5. pod warunkiem, że
przyczyna śmierci nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy oraz z medycznego punktu widzenia
istnieje związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy zdarzeniem będącym przyczyną śmierci, a śmiercią
ubezpieczonego.
jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w wyniku:
- działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach terroru lub w masowych rozruchach
społecznych,
- usiłowania lub popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego
przestępstwa,
- samobójstwa ubezpieczonego popełnionego w okresie 6 miesięcy od początku odpowiedzialności w stosunku
do tego Ubezpieczonego (zalicza się okres opłacania składek przez Ubezpieczającego na rzecz danego
ubezpieczonego).
- wypadku komunikacyjnego, gdy Ubezpieczony prowadził pojazd będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem
4.2. Śmierć ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Ubezpieczonego.
społecznych,
danego pojazdu,
4.3. Śmierć ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy
4.3.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku przy
pracy, który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy a śmiercią Ubezpieczonego.
skutki wypadku przy pracy, który zaistniał:
społecznych,
Strona 30 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
danego pojazdu,
ruchu,
przyczyniło się to do zaistnienia wypadku przy pracy,
- podczas wykonywania przez Ubezpieczonego pracy bez kwalifikacji lub uprawnień wymaganych przez
obowiązujące przepisy prawa.
4.4. Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego
komunikacyjnego, który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią Ubezpieczonego.
skutki wypadku komunikacyjnego, który zaistniał:
społecznych,
- podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu:
danego pojazdu,
ruchu,
przyczyniło się to do zaistnienia wypadku komunikacyjnego,
4.5. Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu
4.5.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu,
który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
skutkowy pomiędzy zawałem serca lub udarem mózgu a śmiercią Ubezpieczonego.
śmierć Ubezpieczonego spowodowaną zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym, które zaistniały:
społecznych,
- w wyniku popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego
przestępstwa,
- w wyniku usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego samobójstwa,
- w wyniku wypadku komunikacyjnego, gdy Ubezpieczony prowadził pojazd będąc w stanie nietrzeźwości, pod
wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w
rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii,
4.6. Trwała niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania pracy
4.6.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego niezdolności do pracy lub niezdolności do
pracy i samodzielnej egzystencji, która wystąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
4.6.2. Niezdolność do pracy lub niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji to trwała i całkowita niezdolność
do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz do samodzielnej egzystencji, będąca
rezultatem nieszczęśliwego wypadku lub choroby. Niezdolność do pracy lub niezdolność do pracy i samodzielnej
egzystencji oznacza, że zgodnie z wiedzą medyczną nie ma pozytywnych rokowań co do odzyskania przez
ubezpieczonego zdolności do pracy.
4.6.3. W stosunku do Ubezpieczonego, który ukończył 55 rok życia Wykonawca może ograniczyć swoją
odpowiedzialność, w taki sposób, że Wykonawca będzie ponosił odpowiedzialność z tytułu trwałej niezdolności
Ubezpieczonego do pracy powstałej wyłącznie w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
4.6.4. Wykonawca nie może odmówić wypłaty świadczenia z tytułu wystąpienia trwałej niezdolności powołując się
na fakt, iż zajście zdarzenia jako przyczyna trwałej niezdolności miała miejsce przed początkiem
pod warunkiem zachowania ciągłości ochrony ubezpieczeniowej. Ciągłość ochrony ubezpieczeniowej oznacza,
Strona 31 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
że przystępujący do ubezpieczenia był objęty ubezpieczeniem grupowym na życie w ramach poprzednio
funkcjonującej u Ubezpieczającego umowy ubezpieczenia, a pomiędzy zakończeniem ochrony z tytułu
wcześniejszej umowy ubezpieczenia, a datą przystąpienia do niniejszej Umowy upłynął okres nie dłuższy niż 31
dni.
- w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału Ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych,
danego pojazdu,
przyczyniło się to do zaistnienia niezdolności do pracy,
4.7. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
4.7.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w
następstwie nieszczęśliwego wypadku, który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
4.7.2. Prawo do świadczenia przysługuje za każdy procent stwierdzonego uszczerbku na zdrowiu maksymalnie
za 100 % trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego oraz jeżeli z medycznego punktu widzenia istnieje
związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu
Ubezpieczonego.
społecznych,
- w związku z popełnieniem przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego
przestępstwa,
danego pojazdu,
4.8. Poważne zachorowanie Ubezpieczonego
4.8.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy
następujących poważnych zachorowań:
angioplastyka naczyń wieńcowych – leczenie choroby wieńcowej, polegające na likwidacji zwężenia lub
niedrożności w jednej lub w kilku głównych tętnicach wieńcowych, stwierdzonego w badaniu angiograficznym i
powodującego istotne zmiany w zapisie EKG i / lub dolegliwości wysiłkowe, za pomocą angioplastyki balonowej
Strona 32 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
lub innej przezskórnej metody angioplastyki tętnic wieńcowych. Za główne tętnice wieńcowe uważane są: lewa
tętnica wieńcowa (główny pień), tętnica przednia zstępująca, tętnica okalająca, prawa tętnica wieńcowa;
choroba Parkinsona – powolnie postępująca zwyrodnieniowa choroba centralnego układu nerwowego, będąca
następstwem zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia. Jednoznaczne rozpoznanie choroby Parkinsona
potwierdzone jest przez lekarza neurologa na podstawie istnienia postępujących i trwałych ubytków
neurologicznych, niemożliwych do skorygowania leczeniem farmakologicznym. Ponadto ocena podstawowych
czynności życiowych (“Activities of Daily Living”) musi potwierdzać utratę możliwości wykonywania minimum 3 z
listy 6 podstawowych czynności życiowych:
- mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej;
- zdolność do ubierania / rozbierania się;
- używanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej;
- zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca;
- wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel;
- picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków.
Termin nie obejmuje przypadków spowodowanych stosowaniem leków lub substancji toksycznych;
przewlekła niewydolność wątroby – końcowe stadium choroby wątroby charakteryzujące się istnieniem
wszystkich poniższych objawów:
- trwała żółtaczka;
- wodobrzusze;
- encefalopatia wątrobowa.
a) przypadków mieszczących się w klasie A klasyfikacji Child – Pugh;
b) chorób wątroby spowodowanych alkoholem lub nadużywaniem leków lub innych substancji chemicznych;
paraliż – całkowita utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spełniająca kryterium 0 lub 1 stopnia w skali Lovetta,
spowodowana urazem lub chorobą rdzenia kręgowego. Kończyna rozumiana jest, jako anatomiczna całość:
ramię, przedramię i dłoń w przypadku kończyny górnej i udo, podudzie i stopa w przypadku kończyny dolnej.
Strona 33 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
Utrata funkcji musi być trwała i istnieć przez ponad 6 miesięcy od daty zdarzenia i być potwierdzona przez
specjalistę neurologa;
sepsa – uogólniona reakcja zapalna, powstająca w przebiegu zakażenia meningokokowego lub
pneumokokowego, powikłana niewydolnością wielonarządową. Przez niewydolność wielonarządową rozumie się
stan, w którym dochodzi do nieprawidłowego działania dwóch lub więcej narządów lub układów, do których
zaliczamy ośrodkowy układ nerwowy, układ krążenia, układ oddechowy, układ krwiotwórczy, nerki, wątrobę;
stwardnienie rozsiane – choroba ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego)
charakteryzująca się powstawaniem obszarów demielinizacji. Rozpoznanie musi być postawione przez lekarza
neurologa na podstawie kryteriów diagnostycznych McDonalda (Revised McDonald Criteria 2005) i potwierdzone
badaniem CT lub NMR. Konieczne jest istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez
specjalistę neurologa najwcześniej po 180 dniach od daty wystąpienia zdarzenia) i jednoznaczne wykluczenie
innej przyczyny stwierdzanych nieprawidłowości (np. choroby naczyniowe, zakażenia bakteryjne lub wirusowe);
śpiączka – stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby naturalne, trwający w
sposób ciągły i wymagający stosowania systemów podtrzymywania życia przez okres co najmniej 96 godzin,
oceniany na nie więcej niż 7 stopni w Skali Glasgow (Glasgow Coma Scale), powodujący powstanie trwałego
ubytku neurologicznego. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii.
Termin nie obejmuje przypadków śpiączki farmakologicznej, a także wynikających z użycia leków, alkoholu i
innych substancji odurzających;
przedsionkowego;
utrata kończyn – całkowita i nieodwracalna utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spowodowana urazem.
Termin obejmuje też utratę obu rąk (dłoni) lub obu stóp, a także łączną utratę jednej ręki (dłoni) i jednej stopy;
utrata słuchu – całkowita i nieodwracalna utrata słuchu w obu uszach spowodowana zachorowaniem lub
urazem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym. Rozpoznanie musi być postawione przez
specjalistę laryngologa, w oparciu o wyniki badań audiometrycznych, wykazujących średni ubytek słuchu (badany
dla częstotliwości 500, 1000 i 2000 Hz) przekraczający 90 dB w każdym uchu;
warunkiem, że:
Strona 34 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
Bąblowiec mózgu – definicja zgodnie z OWU
Choroba Creutzfelda – definicja zgodnie z OWU
Masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie – definicja zgodnie z OWU
Odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu – definicja zgodnie z OWU
Ropień mózgu – definicja zgodnie z OWU
Wścieklizna – definicja zgodnie z OWU
Zgorzel gazowa – definicja zgodnie z OWU
Borelioza – definicja zgodnie z OWU
Choroba aorty brzusznej – definicja zgodnie z OWU
Choroba aorty piersiowej – definicja zgodnie z OWU
Gruźlica – definicja zgodnie z OWU
Choroba neuronu ruchowego – definicja zgodnie z OWU
Choroba Huntingtona – definicja zgodnie z OWU
Bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo – rdzeniowych – definicja zgodnie z OWU
Zakażona martwica trzustki – definicja zgodnie z OWU
Bakteryjne zapalenie wsierdzia – definicja zgodnie z OWU
niewydolności nerek, guza wewnątrzczaszkowego, choroby Parkinsona, przewlekłej niewydolności wątroby,
paraliżu, sepsy, stwardnienia rozsianego, śpiączki oraz utraty słuchu lub utraty wzroku, jeżeli nie jest
spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem,
b) zajście nieszczęśliwego wypadku – w przypadku oparzeń oraz utraty słuchu, utraty wzroku, utraty kończyn
jeżeli jest spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem,
operacji zastawek serca, przeszczepu dużych narządów oraz utraty kończyny wskutek choroby;
dłuższy niż 31 dni.
Wykonawcy.
społecznych,
- w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu: jeżeli ubezpieczony
nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu lub jeżeli
ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków
narkomanii,
Strona 35 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
zachorowania,
c) W przypadku wystąpienia kolejnego poważnego zachorowania Ubezpieczonego, Wykonawca może odmówić
związek przyczynowo – skutkowy, potwierdzony przez lekarza orzecznika wskazanego przez Wykonawcę.
4.9. Operacje chirurgiczne
4.9.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wykonanie w okresie odpowiedzialności Wykonawcy operacji
chirurgicznych. Wysokość świadczenia zależy od stopnia trudności operacji. Decydujące znaczenie w
zakwalifikowaniu danej operacji do kategorii ma katalog operacji chirurgicznych znajdujący się w obowiązujących
w dniu składania oferty OWU. W przypadku gdy operacja chirurgiczna, której został poddany ubezpieczony nie
znajduje się w tym katalogu Wykonawca decyduje, do której kategorii zostanie przypisane dane zdarzenie.
4.9.2. Kwota podana w tabelach dla danej grupy w pozycji „Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego” określająca
wysokość świadczenia z tytułu operacji chirurgicznych stanowi kwotę świadczenia w Kategorii A z katalogu
operacji, kwota ta stanowi również najwyższą możliwą pojedynczą wypłatę z tytułu operacji chirurgicznych. W
pozostałych kategoriach operacji wypłata świadczenia określona jest jako procent kwoty świadczenia z Kategorii
A w następujący sposób:
- Kategoria B – 60% kwoty świadczenia z Kategorii A
- Kategoria C – 20% kwoty świadczenia z Kategorii A
4.9.3. Wykonawca nie może wymagać do wypłaty świadczenia z tytułu operacji chirurgicznych minimalnego
okresu pobytu w szpitalu w związku z przebytą operacją. Wykonawca nie może ograniczyć wysokości
świadczenia należnego z tytułu danej operacji chirurgicznej, jeżeli operacja ta została przeprowadzona metodą
endoskopową. Wykonawca gwarantuje wypłatę, co najmniej jednego świadczenia w każdym 60 dniowym okresie
ubezpieczenia.
4.9.4. Wykonawca nie może odmówić wypłaty świadczenia z tytułu operacji chirurgicznej powołując się na fakt, iż
zajście zdarzenia jako przyczyna operacji chirurgicznej miała miejsce przed początkiem odpowiedzialności z
jeżeli konieczność przeprowadzenia operacji chirurgicznej, powstała:
danego pojazdu,
przyczyniło się to do konieczności przeprowadzenia operacji chirurgicznej,
narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę wyłączając przypadki
zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza,
- w wyniku profesjonalnego uprawiania sportu lub uprawiania niebezpiecznych sportów, takich jak: sporty walki,
sporty motorowe i motorowodne, sporty lotnicze, wspinaczka wysokogórska i skałkowa, speleologia, nurkowanie
ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, skoki do wody, skoki na linie (ang. bungee
jumping).
Ponadto Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności z tytułu operacji chirurgicznej:
- w której ubezpieczony był dawcą organów lub narządów,
- kosmetycznej lub plastycznej, z wyjątkiem operacji chirurgicznej niezbędnej do usunięcia następstw
nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności
Wykonawcy
- przeprowadzonej w celu antykoncepcyjnym,
Strona 36 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
- zmniejszenia lub powiększenia piersi oraz zmiany płci,
- implantowania zębów,
- wykonanej w celach diagnostycznych,
- związanej z usunięciem ciał obcych metodą endoskopową
4.10. Leczenie w szpitalu Ubezpieczonego w związku z: chorobą, zawałem serca lub udarem mózgu,
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku, doznanymi obrażeniami ciała w
następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie
nieszczęśliwego wypadku w pracy, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego
wypadku komunikacyjnego w pracy
trwa dłużej niż 2 dni w przypadku pobytu spowodowanego chorobą oraz jeżeli pobyt trwa dłużej niż 1 dobę w
przypadku pobytu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Wykonawca wypłaci łączne świadczenia
maksymalnie za okres nieprzekraczający 120 dni pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w każdym 12-miesięcznym
okresie polisy. W przypadku pobytu na OIOM / OIT wypłacane świadczenie jest świadczeniem wypłacanym za
każdy dzień pobytu na OIOM / OIT maksymalnie za okres 5 dni.
4.10.2. Odpowiedzialność z tytułu leczenia w szpitalu oraz pobytu na OIOM / OIT obejmuje kraje całego świata.
4.10.4. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności – Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności
z tytułu pobytu w szpitalu, który powstał:
- w wyniku działań wojennych, aktów terroru, katastrof powodujących skażenie promieniotwórcze, chemiczne
bądź biologiczne oraz udziału Ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych,
- w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego znamiona
danego pojazdu,
Strona 37 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
4.11. Zwrot kosztów zakupu leków
4.11.1. Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje wypłatę dodatkowego świadczenia do wypłaconego
świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego. Świadczenie jest wypłacane nie więcej niż 3 razy w roku polisowym w
formie karty lub w formie dodatkowego świadczenia w złotych polskich. Wybór formy wypłaty leży w gestii
Wykonawcy. Funkcją powyższego świadczenia jest uzyskanie dodatkowych środków finansowych na pokrycie
kosztów zakupu leków.
4.12. Wymagane definicje
4.12.1. Nabycie prawa przystąpienia do ubezpieczenia - Za datę nabycia przez pracownika prawa
przystąpienia do ubezpieczenia uważa się datę początku okresu ubezpieczenia albo najbliższy termin należności
składki następujący po dacie zatrudnienia Pracownika. Za datę nabycia prawa do przystąpienia przez
współmałżonka, pełnoletniego dziecka pracownika uważa się późniejszą z dat: 1) datę nabycia prawa
przystąpienia do ubezpieczenia przez pracownika, 2) datę początku okresu ubezpieczenia, 3) lub datę a)
zawarcia związku małżeńskiego w przypadku współmałżonka, b) ukończenia 18 roku życia w przypadku
przystępowania pełnoletniego dziecka.
4.12.2. Pracownik - osoba fizyczna zatrudniona przez Zamawiającego na podstawie umowy o pracę,
powołania, wyboru, mianowania, umowy o pracę nakładczą, spółdzielczej umowy o pracę, w pełnym lub
niepełnym wymiarze czasu pracy; osoba związana z zamawiającym kontraktem menedżerskim, osoba
wykonująca na rzecz Ubezpieczającego pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, osoba zatrudniona na
podstawie umowy zawartej w wyniku powołania lub wyboru do organu reprezentującego osobę prawną.
4.12.3. Nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe, nagłe, niezależne od woli Ubezpieczonego
i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego zaszło
zdarzenie objęte odpowiedzialnością Wykonawcy, za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się choroby, nawet takiej,
która ujawniona została przypadkowym i nagłym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną. (dotyczy:
wszystkich ubezpieczeń),
4.12.4. Wypadek przy pracy – nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił podczas lub w związku z wykonywaniem
przez Ubezpieczonego zwykłych czynności albo poleceń przełożonych w ramach stosunku pracy albo stosunku
cywilnoprawnego, z tytułu, którego opłacana jest składka na ubezpieczenie wypadkowe w rozumieniu przepisów
o systemie ubezpieczeń społecznych. (dotyczy: ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w
następstwie wypadku przy pracy, ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku
komunikacyjnego przy pracy, ubezpieczenia leczenia Ubezpieczonego / Współmałżonka w szpitalu w związku z
doznanymi obrażeniami ciała w następstwie wypadku przy pracy, ubezpieczenia leczenia Ubezpieczonego /
przy pracy),
4.12.5. Wypadek komunikacyjny – nieszczęśliwy wypadek:
a) wywołany ruchem pojazdów na drodze, w którym ubezpieczony brał udział jako uczestnik ruchu bądź
kierowca, z tym, że „pojazd”, „droga”, „uczestnik ruchu” i „kierowca” rozumiane są zgodnie ze znaczeniem
nadanym przez obowiązujące przepisy prawa o ruchu drogowym; pojazdem jest również tramwaj,
b) wywołany ruchem pojazdu kolejowego ciągniętego przez pojazd trakcyjny, w którym ubezpieczony brał udział
jako pasażer albo członek załogi tego pojazdu, z tym, że:
- pojazd kolejowy oznacza pojazd dostosowany do poruszania się na własnych kołach po torach kolejowych,
- pojazd trakcyjny oznacza pojazd kolejowy z napędem własnym, w tym metro,
wypadkiem komunikacyjnym, w rozumieniu pkt b, nie są wypadki dotyczące kolejowego transportu
wewnątrzzakładowego oraz transportu linowego i linowo – terenowego,
c) wywołany eksploatacją pasażerskiego statku powietrznego koncesjonowanych linii lotniczych, który zaistniał
od chwili, gdy jakakolwiek osoba weszła na jego pokład z zamiarem wykonania lotu, do chwili opuszczenia
pokładu statku powietrznego przez wszystkie osoby znajdujące się na nim, a statek powietrzny został uszkodzony
lub nastąpiło zniszczenie jego konstrukcji albo statek powietrzny zaginął i nie został odnaleziony a urzędowe jego
poszukiwania zostały odwołane lub statek powietrzny znajduje się w miejscu, do którego dostęp jest niemożliwy,
d) wywołany ruchem statku, w którym ubezpieczony brał udział jako członek załogi lub pasażer, a statek zatonął
albo został uszkodzony lub nastąpiło zniszczenie jego konstrukcji albo statek zaginał i nie został odnaleziony, a
urzędowe jego poszukiwania zostały odwołane lub statek znajduje się w miejscu, do którego dostęp jest
niemożliwy. (dotyczy: ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku
komunikacyjnego, ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego
przy pracy, ubezpieczenia leczenia Ubezpieczonego / Współmałżonka w szpitalu w związku z doznanymi
obrażeniami ciała w następstwie wypadku komunikacyjnego, ubezpieczenia leczenia Ubezpieczonego /
przy pracy),
4.12.6. Trwały uszczerbek na zdrowiu – trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu
lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji.
(dotyczy: ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie
nieszczęśliwego wypadku,)
Strona 38 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
4.12.7. Udar mózgu - trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej, powodujące powstanie ubytków neurologicznych,
spowodowane niedokrwieniem lub zawałem tkanki mózgowej, zatorem lub krwotokiem wewnątrzczaszkowym.
potwierdzone w karcie zgonu, protokole badania sekcyjnego lub inną dokumentacją jednoznacznie
potwierdzającą przyczynę zgonu (dotyczy: ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie
zawału serca lub udaru mózgu, ubezpieczenia leczenia Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego zawałem
serca lub udarem mózgu),
4.12.8. Zawał serca:
a) martwica części mięśnia sercowego spowodowana nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia
sercowego.
(dotyczy: ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu),
b) tylko taki zawał serca, który powoduje wzrost lub spadek podwyższonego stężenia biomarkerów sercowych, z
zastrzeżeniem, że przynajmniej w jednym pomiarze to stężenie musi przekraczać górna granicę normy oraz
obecność co najmniej dwóch z następujących wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
- nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych
mózgu)
c) Tylko taki zawał serca, który powoduje:
jednym pomiarze to stężenie musi przekraczać górną granicę normy oraz obecność co najmniej dwóch z
- zmiany w zapisie elektrokardiograficznym (EKG) typowej dla nowo powstałego niedokrwienia,
lub
lub
wieńcowej,
4.12.9. Współmałżonek – osoba pozostająca z ubezpieczonym w związku małżeńskim, w stosunku, do
którego nie została, na dzień zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową orzeczona separacja zgodnie z
obowiązującymi przepisami prawa. (dotyczy: ubezpieczenia na wypadek śmierci współmałżonka, ubezpieczenia
na wypadek śmierci współmałżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku, ubezpieczenia na wypadek śmierci
rodziców lub teściów),
4.12.10. Operacja chirurgiczna - to zabieg chirurgiczny wykonany w placówce medycznej na terenie RP przez
wykwalifikowanego lekarza o specjalności zabiegowej, w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym
niezbędny z medycznego punktu widzenia w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby lub urazu.
(dotyczy: ubezpieczenia operacji chirurgicznych Ubezpieczonego),
4.12.11. Choroba – stan organizmu polegający na nieprawidłowej reakcji układów lub narządów na bodźce
środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego powodujący konieczność leczenia szpitalnego. (dotyczy:
ubezpieczenia leczenia Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą, pobytu Dziecka w szpitalu),
4.12.12. Leczenie szpitalne – leczenie stacjonarne stanów nagłych, w przypadku których odroczenie w czasie
pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia lub leczenie stanów, w których nie można
uzyskać celu leczniczego podczas leczenia ambulatoryjnego. (dotyczy: ubezpieczenia leczenia w szpitalu
Ubezpieczonego w związku z: chorobą, zawałem serca lub udarem mózgu, doznanymi obrażeniami ciała w
następstwie nieszczęśliwego wypadku, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku
komunikacyjnego, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku w pracy, doznanymi
obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego w pracy oraz ubezpieczenia
leczenia w szpitalu Współmałżonka w związku z: doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego
nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego w pracy),
4.12.13. Szpital – zakład lecznictwa zamkniętego przeznaczony do udzielania świadczeń zdrowotnych w
zakresie leczenia szpitalnego. (dotyczy: ubezpieczenia leczenia w szpitalu Ubezpieczonego w związku z:
chorobą, zawałem serca lub udarem mózgu, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego
nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego w pracy oraz ubezpieczenia leczenia w szpitalu Współmałżonka w
związku z: doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku, doznanymi obrażeniami ciała
w następstwie nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie
Strona 39 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
nieszczęśliwego wypadku w pracy, doznanymi obrażeniami ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku
komunikacyjnego w pracy),
4.12.14. Rehabilitacja medyczna - Świadczenie z tytułu rehabilitacji jest wypłacane jednorazowo. Świadczenie
jest należne w przypadku udokumentowania przez Ubezpieczonego przebytej rehabilitacji w placówce
rehabilitacyjnej w celu usunięcia bezpośrednich następstw choroby lub NW. Przez placówkę rehabilitacyjną
należy rozumieć znajdujący się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej i działający zgodnie z prawem zakład opieki
zdrowotnej, którego zadaniem jest prowadzenie zabiegów rehabilitacji leczniczej w warunkach ambulatoryjnych i
stacjonarnych, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią
infrastrukturę i zatrudniający wykwalifikowanych rehabilitantów i przynajmniej jednego lekarza, przy czym pojęcie
„placówka rehabilitacyjna” nie obejmuje domu opieki, hospicjum, ośrodka wypoczynkowego ani jakiejkolwiek
placówki, której statutowym zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień.
5. Warunki fakultatywne i dodatkowe postanowienia szczególne:
5.1. Klauzula dodatkowa obniżenia karencji – Wykonawca skraca okres karencji do 3 miesięcy dla
wszystkich rodzajów świadczeń, dla których karencja miałaby zastosowanie i dla których byłaby dłuższa niż 3
miesiące.
5.2. Klauzula dodatkowa zniesienia karencji – Wykonawca obejmuje ubezpieczeniem na życie pracowników
bez okresu karencji w pełnym zakresie niezależnie od momentu przystąpienia do ubezpieczenia poprzez złożenie
deklaracji uczestnictwa.
5.3. Definicja zawału serca – Tylko taki zawał serca, który powoduje:
jednym pomiarze to stężenie musi przekraczać górną granicę normy oraz obecność co najmniej jednego z
mózgu, ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowanego zawałem
serca lub udarem mózgu, ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego),
lub
lub
wieńcowej,
W przypadku ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego definicja zawału serca
obejmuje zarówno zawał pierwszorazowy, jak i każdy następny, jednakże pod warunkiem, że w przypadku
kolejnego zawału, w badaniu lekarskim stwierdzono wystąpienie nowego załamka Q,
5.4. Klauzula dodatkowa świadczenia z tytułu wystąpienia choroby śmiertelnej – w przypadku wystąpienia
w zdrowiu ubezpieczonego w okresie ubezpieczenia choroby śmiertelnej, Wykonawca wypłaci ubezpieczonemu
świadczenie w wysokości 50% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego. Choroba śmiertelna
oznacza nieuleczalna chorobę nie rokującą przeżycia przez osobę ubezpieczoną okresu dłuższego niż 12
miesięcy.
5.5. Klauzula dodatkowa rozszerzająca katalog poważnych zachorowań Ubezpieczonego - zakres
ochrony ubezpieczeniowej na wypadek poważnego zachorowania Ubezpieczonego zostaje rozszerzony o co
najmniej 5 dodatkowych poważnych zachorowań podlegających wypłacie świadczenia.
5.6. Klauzula dodatkowa maksymalnego pobytu Ubezpieczonego w szpitalu (dotyczy wyłącznie Grupy
nr 2) – rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczenia leczenia w szpitalu poprzez wydłużenie maksymalnego
okresu pobytu w szpitalu, za który Wykonawca wypłaci świadczenie z 120 dni na 180 dni.
5.7. Klauzula dodatkowa minimalnego pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby
(dotyczy wyłącznie Grupy nr 2) – świadczenia z tytułu leczenia w szpitalu będą wypłacane w przypadku
hospitalizacji, jeżeli pobyt trwa dłużej niż 1 dobę.
5.8. Klauzula dodatkowa świadczenia z tytułu zastosowania specjalistycznego leczenia szpitalnego
(dotyczy wyłącznie Grupy nr 2) - rozszerzenie zakresu ochrony o wypłatę świadczenia z tytułu przebytego
leczenia specjalistycznego, niezależnie od czasu pobytu w placówce medycznej.
Zastosowanie leczenia specjalistycznego:
a) podanie pierwszej dawki leku – w przypadku chemioterapii i terapii interferonowej,
b) podanie pierwszej dawki promieniowania jonizującego – w przypadku radioterapii,
c) wszczepienie kardiowertera/defibrylatora, wszczepienie rozrusznika serca, wykonanie ablacji,
Definicje:
ablacja – zabieg wykonywane za pomocą prądu o częstotliwości radiowej w celu leczenia zaburzeń rytmu serca,
Strona 40 z 41
OR-KP.II.ZP.U.272.27.2016.LB
chemioterapia – metoda systemowego leczenia choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej jednego leku
przeciwnowotworowego z grupy leków L według klasyfikacji ATC podanego drogą pozajelitową,
kardiowerter/defibrylator – urządzenie elektroniczne z funkcją detekcyjną i defibrylacyjną wszczepiane chorym,
którzy mają poważne zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego lub wystąpił epizod nagłego zatrzymania
krążenia,
radioterapia – leczenie choroby nowotworowej za pomocą promieniowania jonizującego,
rozrusznik serca (stymulator serca, kardiostymulator) – urządzenie elektroniczne służące do pobudzania rytmu
serca, wszczepiane do ciała chorego,
terapia interferonowa – podawanie drogą pozajelitową interferonu, jako metoda leczenia przewlekłego
wirusowego zapalenia wątroby typu C,
Wysokość świadczenia w tym zakresie wynosi 2 500,00 zł Wysokość świadczenia w tym zakresie wynosi 2
500,00 zł. Wykonawca nie może odmówić wypłaty świadczenia z tytułu leczenia specjalistycznego powołując się
na fakt, iż zajście zdarzenia jako przyczyna leczenia specjalistycznego miała miejsce przed początkiem
pod warunkiem zachowania ciągłości ochrony ubezpieczeniowej. Ciągłość ochrony ubezpieczeniowej zostanie
zachowana, jeżeli okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej
zakresem wystąpienie leczenia specjalistycznego, a datą przystąpienia do niniejszej Umowy Dodatkowej był nie
dłuższy niż 31 dni (dotyczy osób aktualnie ubezpieczonych w tym zakresie).
5.9. Klauzula dodatkowego świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku w następstwie zawału serca lub
udaru mózgu (dotyczy Grupy nr 2) – zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje wystąpienie u
Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, który wystąpił w
okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Prawo do świadczenia przysługuje za każdy procent stwierdzonego
uszczerbku na zdrowiu maksymalnie za 100 % trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego oraz jeżeli z
medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy zawałem serca lub udarem
mózgu a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu Ubezpieczonego. Kwota świadczenia za 1% stwierdzonego
uszczerbku wynosi 280,00 zł.
5.10. Klauzula pomocy medycznej – wariant podstawowy - pomoc (opieka) medyczna w przypadku
Przedmiotem ubezpieczenia w wariancie podstawowym jest zdrowie ubezpieczonego.
5.11. Klauzula pomocy medycznej – wariant rozszerzony - pomoc (opieka) medyczna w przypadku
Przedmiotem ubezpieczenia w wariancie rozszerzonym jest zdrowie ubezpieczonego i wszystkich
współubezpieczonych - współmałżonek lub pełnoletnie dziecko.
5.12. Klauzula zagranicznej konsultacji medycznej - Wykonawca zapewni możliwość skorzystania przez
ubezpieczonego z zagranicznej konsultacji, przeprowadzonej przez lekarza zatrudnionego w jednym z ośrodków
medycznych w Europie Zachodniej oraz USA, na podstawie dokumentacji medycznej oraz pierwszej opinii
medycznej wydanej przez lekarza prowadzącego.
Strona 41 z 41

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

Transkrypt

Podobne dokumenty

Ubezpieczenie

O wiadczenie Ubezpieczonego w przypadku pobytu w szpitalu

OFERTA UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO NASTĘPSTW NIESZCZĘ

OFERTA SPECJALNA „BEZPIECZNA SZKOŁA 2016/2017

Propozycja ubezpieczenie NNW dla dzieci i młodzieży

RODZAJE ŚWIADCZEŃ "POLISA-ZYCIE” S.A. ponosi

DLA KOGO?

Wniosek o zgłoszenie roszczenia z ubezpieczenia EDU PLUS

wariant 3_49 zł

Postanowienia - Przedszkole nr 18 w Lesznie