Oświadczenie

Oświadczenie, które mieszkaniec składa w sytuacji pojedynczego wykwaterowania z segmentu Oświadczenie Ja niżej podpisana/y ……………………………………………………………………………………………………………………………………… oświadczam, że rezygnuję z zamieszkania w Domu Studenta nr …………………………………………………………………………….. Jednocześnie oświadczam, że zamieszkując w segmencie nr ……………………………………………………………………… Nie spowodowałam/em żadnych zniszczeń mienia Uczelni. Segment do rozliczenia przed Administracją DS. pozostawiłam/em współmieszkańcom, którzy fakt ten potwierdzają własnoręcznym podpisem. ……………………………………………………………………………….. Data i podpis studenta, który rezygnuje ………………………………………………………………………………………… Podpis współlokatora ……………………………………………………………………………………………… Podpis współlokatora ……………………………………………………………………………………………. Podpis współlokatora ………………………………………………………………………………………….. Podpis współlokatora …………………………………………………………………………………. Data i podpis pracownika przyjmującego oświadczenie