Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu Ubezpieczenia

Formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu Ubezpieczenia
Kredytobiorców - Klientów Banku Zachodniego WBK S.A.
DANE ADRESOWE:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
Roszczenia Majątkowe
ul. Domaniewska 44
02-672 Warszawa
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Przed przekazaniem do Towarzystwa niniejszego formularza, prosimy upewnić się, że:
I.
zostały udzielone odpowiedzi na każde z zawartych w nim pytań. Brak odpowiedzi może spowodować odesłanie formularza, co opóźni wypłatę odszkodowania;
II.
zostało podpisane oświadczenie zawarte na ostatniej stronie niniejszego formularza – w razie braku podpisu, do czasu jego uzyskania, rozpatrywanie niniejszego
roszczenia nie będzie możliwe;
III.
zostały dołączone wszystkie wymagane przez Towarzystwo dokumenty, zgodnie z załączonym wykazem dokumentów.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1. Dane Ubezpieczonego:
Imię/Imiona i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Data urodzenia:
PESEL:
Miejscowość:
Ulica:
Kod pocztowy:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nr telefonu/faks:
Email:
1.2. Dane osoby zgłaszającej roszczenie:
Imię/Imiona i nazwisko:
Adres do korespondencji:
Nr i seria dowodu
osobistego
Data urodzenia:
Miejscowość:
Ulica:
PESEL:
Kod pocztowy:
Nr domu:
Nr lokalu
Nr telefonu/faks:
Email:
1.3. Dane o umowie kredytowej:
Numer umowy kredytowej:
Data podpisania Umowy kredytowej:
Planowana data spłaty ostatniej raty
kredytu:
2. Typ roszczenia:
a) Utrata zdolności do pracy
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 3 oraz 4.1.
b) Utrata pracy
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 3 oraz 4.1.
c) Pobyt w Szpitalu w następstwie Nieszczęśliwego wypadku¹
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 3 oraz 4.2.
d) Śmierć w następstwie Nieszczęśliwego wypadku²
Wymagane dodatkowo wypełnienie punktu 3 oraz 4.3.
¹ dotyczy Ubezpieczonych, którzy przystąpili do ubezpieczenia od 23.04.2012 roku
² dotyczy Ubezpieczonych, którzy przystąpili do ubezpieczenia od 12.12.2011 roku
3. Dane o okolicznościach zdarzenia (dla typów roszczenia: Utrata zdolności do pracy, Pobyt w Szpitalu w następstwie Nieszczęśliwego wypadku, śmierć w następstwie
Nieszczęśliwego wypadku):
Przyczyna zdarzenia:
Data przyczyny zdarzenia:
Nieszczęśliwy
wypadek
Okoliczności przyczyny zdarzenia:
Wypadek komunikacyjny
Wypadek przy pracy
Inny rodzaj wypadku
Inna przyczyna (proszę podać przyczynę):
Czy prowadzone jest/było postępowanie przez prokuraturę
lub policję?
TAK
NIE
TAK
NIE
Adres policji/prokuratury prowadzącej postępowanie:
Czy sporządzony został protokół BHP?
Dodatkowe dane o zdarzeniu - dla każdego typu roszczenia:
Data zdarzenia:
Miejsce zdarzenia:
Opis okoliczności i szczegółowy przebieg zdarzenia:
4. Informacje uzupełniające:
4.1. Roszczenie z tytułu Utraty zdolności do pracy albo z tytułu Utraty Pracy:
Prosimy o udzielnie odpowiedzi na poniższe pytania:
1.
Czy w chwili zdarzenia była Pani/był Pan zatrudniony na podstawie Umowy o pracę (tj. na podstawie umowy o pracę zawartej na
czas nieokreślony, na czas określony, na czas wykonania określonej pracy, na czas określony obejmujący okres usprawiedliwionej
nieobecności pracownika lub na okres próbny), zawartej pomiędzy Panią/Panem a pracodawcą, zgodnie z przepisami prawa pracy?
TAK
NIE
2.
Czy w chwili zdarzenia miała Pani/miał Pan prawo do emerytury albo renty z tytułu niezdolności do pracy ustalone przez właściwy organ
rentowy?
TAK
NIE
3.
Czy dokonała Pani/dokonał Pan wcześniejszej spłaty całości zadłużenia z tytułu Umowy kredytowej, o której mowa w punkcie 1.3.,
przed upływem okresu kredytowania określonym w tej Umowie kredytowej według treści z dnia jej zawarcia?
TAK
NIE
TAK
NIE
1. Czy w chwili zdarzenia była Pani/był Pan zatrudniony na podstawie Umowy o pracę (tj. na podstawie umowy o pracę zawartej na
czas nieokreślony, na czas określony, na czas wykonania określonej pracy, na czas określony obejmujący okres usprawiedliwionej
nieobecności pracownika lub na okres próbny), zawartej pomiędzy Panią/Panem a pracodawcą, zgodnie z przepisami prawa pracy?
TAK
NIE
2. Czy dokonała Pani/dokonał Pan wcześniejszej spłaty całości zadłużenia z tytułu Umowy kredytowej, o której mowa w punkcie 1.3.,
przed upływem okresu kredytowania określonym w tej Umowie kredytowej według treści z dnia jej zawarcia?
TAK
NIE
1. Czy w chwili zdarzenia Ubezpieczony był zatrudniony na podstawie Umowy o pracę (tj. umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony,
na czas określony, na czas wykonania określonej pracy, na czas określony obejmujący okres usprawiedliwionej nieobecności
pracownika lub na okres próbny), zawartą pomiędzy Ubezpieczonym a pracodawcą, zgodnie z przepisami prawa pracy?
TAK
NIE
2. Czy Ubezpieczony dokonał wcześniejszej spłaty całości zadłużenia z tytułu Umowy kredytowej, o której mowa w punkcie 1.3.,
przed upływem okresu kredytowania określonym w tej Umowie kredytowej według treści z dnia jej zawarcia?
TAK
NIE
Dodatkowo w przypadku Utraty zdolności do pracy:
4.
Czy w chwili zdarzenia posiadała Pani/posiadał Pan Ubezpieczenie chorobowe (tj. ubezpieczenie społeczne w razie choroby
i macierzyństwa)?
4.2. Roszczenie z tytułu Pobytu w Szpitalu w następstwie Nieszczęśliwego wypadku:
Prosimy o udzielnie odpowiedzi na poniższe pytania:
4.3. Roszczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku:
Prosimy o udzielnie odpowiedzi na poniższe pytania:
5. Dane do wypłaty odszkodowania/świadczenia ubezpieczeniowego:
Imię i nazwisko posiadacza rachunku bankowego:
6. Oświadczenie Ubezpieczonego (w przyp. pkt. 2.a), 2.b) oraz 2.c)):
6.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
6.2. Upoważniam BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. w Poznaniu oraz Aviva Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie do zasięgania w zakładach
opieki zdrowotnej oraz u lekarzy, z których usług korzystam lub korzystałem, informacji dotyczących mojego stanu zdrowia oraz w innych instytucjach celem
weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz o innych okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z tytułu ubezpieczenia Kredytobiorców –
Klientów Banku Zachodniego WBK S.A. i wysokości tych świadczeń. Niniejsze upoważnienie jest nieodwołalne i nie wygasa w chwili mojej śmierci.
6.3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. danych dotyczących mojego staniu zdrowia, w rozumieniu art.
27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) w celu przeprowadzenia
postępowania likwidacyjnego.
7. Oświadczenie Uposażonego/Uprawnionego (w przyp. pkt. 2.d)):
7.1. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia są kompletne i prawdziwe.
7.2. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A., adres: Plac Andersa 5, 61-845 Poznań
oraz że moje dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego. Zostałem również poinformowany o prawie wglądu do
moich danych i ich poprawiania oraz o tym, że złożenie niniejszego formularza jest obligatoryjne wobec faktu ubiegania się przeze mnie o wypłatę świadczenia.
* niewłaściwe skreślić
Miejscowość, data
Czytelny podpis osoby zgłaszającej roszczenie
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy
Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.