KARTA INFORMACYJNA –ŻŁOBEK MINI PYSIE

Żłobek MINI PYSIE
31-638 Kraków – Mistrzejowice Nowe ul. Królowej Marysieńki 6
tel: 501585846 505025009
e-mail [email protected]
www.minipysie.pl
KARTA INFORMACYJNA –ŻŁOBEK MINI PYSIE
NAZWISKO: …………………………………….……… IMIĘ: ………………….........……………………………………..
Urodzony(a):..................................…………………………………………………………………………………………..
Adres :…………………………………………………………………………….......………………………….……….……
RODZINA DZIECKA
W wyjątkowych przypadkach, Żłobka zawiadamia rodzinę korzystając z numerów telefonów podanych przez rodzinę w tym
dokumencie. W razie ich zmiany w trakcie roku szkolnego prosimy o niezwłoczne powiadomienie nas o tym.
Imię, nazwisko matki ……………………………………….........................
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………….
Miejsce pracy lub pobierania nauki………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
Tel. dom: …………………………........………………………………………………..
Tel. służbowy matki…………………................... Tel.kom.matki........................................
E-mail : ………………………...............................nr dow.osobistego......................................
Imię, nazwisko ojca ……………………………………….........................
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………….
Miejsce pracy lub pobierania nauki……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Tel.służbowy ojca : ………........……....……...... Tel.kom.ojca : ………….........……..…
E-mail : …………………….................................nr dow.osobistego.............................................
Inna osoba upoważniona do kontaktu:
Imię,nazwisko: …………............................…………………………………....................
Kim jest (opiekunka,babcia etc.): ……...................................................nr dow. osobistego…....................…
Adres : …………………………………………………...
Tel. : ……...............………
Oświadczenie rodziców w przypadku upoważnienia innych osób do przyprowadzania i
odbioru dziecka z Żłobka.( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie )
Ja ............................................................................................... legitymujący się dowodem
(imię i nazwisko prawnego opiekuna)
osobistym o numerze ................................................. upoważniam do przyprowadzania i
(nr i seria dowodu)
odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby :
1
Żłobek MINI PYSIE
31-638 Kraków – Mistrzejowice Nowe ul. Królowej Marysieńki 6
tel: 501585846 505025009
e-mail [email protected]
www.minipysie.pl
L.p.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Seria i nr dowodu osobistego
1.
2.
3.
4.
............................................................
( podpis rodzica /opiekuna)
III.INFORMACJA O PAŃSTWA DZIECKU
1.Sprawnie chodzi :
2.Sprawnie biega:
3.Wymaga pomocy przy :
jedzeniu
4.Jedzenie:
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
NIE
myciu rączek
TAK
NIE
ubieraniu/rozbieraniu
TAK
NIE
butelką
łyżeczką
5.Komunikuje się za pomocą:
a/gestów i mimiki
b/używa pojedynczych wyrazów
c/buduje całe zdania
6.W nowych sytuacjach dziecko jest:
a/onieśmielone
b/swobodne
c/zaniepokojone
d/inne jakie……………………….…………………………………………………..
7.Usypia:
a/przed obiadem
b/po obiedzie
c/samo
d/w obecności osoby dorosłej
8.Podaj przyzwyczajenia, które ułatwiają dziecku zaśnięcie
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
9..Które z określeń najbardziej pasuje do Waszego dziecka:
-spokojny ,powolny ,małomówny
2
Żłobek MINI PYSIE
31-638 Kraków – Mistrzejowice Nowe ul. Królowej Marysieńki 6
tel: 501585846 505025009
e-mail [email protected]
www.minipysie.pl
-śmiały, ruchliwy, gaduła
-wrażliwy, nieśmiały ,wstydliwy
10.Ulubione zajęcie dziecka……………………………………..
……………………………………………………………………
11.Ulubione potrawy dziecka……………………………………
……………………………………………………………………
12.Czego dziecko nie lubi jeść?………………………………
……………………………………………………………………………………………….
13. Czy są sytuacje, których dziecko nie lubi bądź boi się …………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
14.Czy ma trudności w rozstawaniu się z rodzicami?…………………………………………
15.Czy ma w domu zwierzęta?..................................................................................................
16.Informacje o Waszym dziecku, jakie uważacie Państwo za
istotne.........................................................................
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
IV. DANE NA TEMAT ZDROWIA DZIECKA
1.Alergie i uczulenia(w tym na środki spożywcze)……………………………………………
2.Przebyte choroby zakaźne……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3.Czy dziecko jest podatne na przeziębienia………………………………………………….
4.Jak często choruje…………………………………………………………………………..
5.Czy pozostaje pod opieką specjalisty………………………………………………………...
6.Z jakiego powodu……………………………………………………………………………
7.Zalecenia lekarzy……………………………………………………………………………
8.Zalecenia dotyczące diety………………………………………………………………….
V .DEKLARACJA RODZICA OPIEKUNA
1.Dziecko będzie przebywało w Żłobkuw godz. od ……do …..
2.Zostałem poinformowany, że podczas pobytu dziecka w Żłobku Mini Pysie
nie mogą być podawane żadne leki.
3.Tylko osoby wymienione w oświadczeniu upoważniam do odbioru mojego dziecka z
ŻłobkaMini Pysie..
3
Żłobek MINI PYSIE
31-638 Kraków – Mistrzejowice Nowe ul. Królowej Marysieńki 6
tel: 501585846 505025009
e-mail [email protected]
www.minipysie.pl
Żłobek Mini Pysie nie świadczy usług medycznych z wyjątkiem zajęć logopedycznych jeśli jest
taka potrzeba
Data……………………………. ……………………………………………
Podpis rodzica /opiekuna prawnego
UPOWAŻNIENIE DO DZIAŁANIA W NAGŁYCH WYPADKACH
LEKARZ RODZINNY LUB PEDIATRA
Nazwisko:
…………………………..…………………...............................
Tel.:
………………………………..……………..
Adres
przychodni :…….................................................................................................................................................
UPOWAŻNIENIA
( niepotrzebne skreślić)
W nagłym wypadku, dziecko chore lub po wypadku będzie przewiezione przez pogotowie ratunkowe do szpitala,
a jeżeli stan zdrowia na to pozwoli poczeka na osobę upoważnioną do odebrania go z Żłobka Mini Pysie
Jeżeli życzycie sobie Państwo, by dziecko zostało odwiezione do wskazanego przez Was szpitala prosimy podać
jego nazwę i adres poniżej:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Postępowanie w razie wypadku:
Wyrażam zgodę na to, by ekipa pedagogiczna podjęła ewentualne
działania, w wypadku zagrożenia stanu zdrowia mojego dziecka: wezwanie lekarza, pogotowia
ratunkowego, odwiezienie do szpitala
TAK
NIE
Narkoza i operacja chirurgiczna:
Wyrażam zgodę na operację chirurgiczną w wypadku zagrożenia stanu zdrowia mojego dziecka
TAK
NIE
Podpis Rodzica lub osoby upoważnionej
4