Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej

Załącznik nr 2do Zarządzenia nr 73/2016
z dnia 13.10.2016r.
Załącznik nr 2 do Instrukcji udostępniania dokumentacji medycznej
Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej
1. Imię i nazwisko pacjenta:
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Adres zamieszkania:
………………………………………………………………………………………………….……………………….
3. Nr PESEL:
4. Ja, niżej podpisany legitymujący się dowodem osobistym Seria ……….. Nr ……………….
upoważniam do odbioru mojej dokumentacji medycznej, o której udostępnienie
złożyłem wniosek w dniu ….............. Pana (-i) ………………………………….. legitymującego
się dowodem osobistym Seria …...… Nr …..….………
5. Upoważnienia jest jednorazowe.
………….………………………………………
Data i czytelny podpis pacjenta
………………..…………………………..
Podpis osoby przyjmującej
upoważnienie