OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA

Załącznik nr 6 do Zarządzenia nr 9 /2015
Dyrektora PUP w Kłodzku z dnia 23.02.2015r.
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA
Ja niżej podpisana/y …………………………………….………………………………………………………..
(imiona i nazwisko)
PESEL ……………………………………………………………………………………………………………..
Zamieszkała/y ……………………………………………………………………………………………………..
(dokładny adres)
Legitymujący się dowodem tożsamości ………………………………………………………………………..
(nazwa dokumentu, seria i numer)
Oświadczam, że:
1. Nie korzystam/ korzystam (i mój współmałżonek) z kredytów, pożyczek z
następujących kredytów:
Lp.
Nazwa zobowiązania
Aktualna wysokość
zobowiązania
Wysokość
miesięcznej raty
Termin spłaty
zobowiązania
2. Nie jestem / jestem obciążona/y (i mój współmałżonek) sądowymi lub administracyjnymi
tytułami egzekucyjnymi.
3. Uzyskuje dochód z tytułu:
Lp.
Źródło dochodu (umowa o pracę*, działalność gospodarcza
lub rolnicza, emerytura, renta lub inne)
Wysokość dochodu brutto –
miesięcznie
*jeżeli źródłem dochodu jest umowa o pracę należy podać na jaki okres jest zawarta oraz nazwę i adres pracodawcy.
4. Jestem/nie jestem zobowiązany innymi poręczeniami niż to, które zamierzam udzielić w
ramach niniejszego oświadczenia (w przypadku poręczenia należy podać kwotę zobowiązania
oraz termin jego wygaśnięcia) …………………….……………………..
5. Dochód przypadający na członka rodziny w gospodarstwie domowym wynosi/nie wynosi
co najmniej 600zł brutto.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem
odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu karnego.
……………………………………….
(data i czytelny podpis poręczyciela)
OŚWIADCZENIE WSPOŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA
Ja niżej podpisana/y …………………………………….………………………………………………………..
(imiona i nazwisko)
PESEL ……………………………………………………………………………………………………………...
Zamieszkała/y ……………………………………………………………………………………………………
(dokładny adres)
Legitymujący się dowodem tożsamości ………………………………………………………………………..
(nazwa dokumentu, seria i numer)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie przez mojego współmałżonka:
……………………………………………………………………………………………….................................
(imię i nazwisko poręczyciela)
poręczenia za zobowiązanie …………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
z tytułu przyznania kwoty ……………………..zł. na podjecie i prowadzenie działalności gospodarczej,
refundowania kosztów pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa, refundacji kosztów utworzenia
miejsca pracy*.
*niepotrzebne skreślić
…………………….………………………………….
(data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela)
Udzielam Powiatowemu Urzędowi Pracy w Kłodzku zgody na zebranie, przetwarzanie,
udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby w celu
wykonywania przez Urząd ciążących na nim obowiązków prawnych oraz celów statutowych
urzędu stosownie do przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 ze zm.) Wiarygodność przedstawionych danych
stwierdzam własnoręcznym podpisem. Jednocześnie oświadczam, że informacje zawarte z
niniejszym dokumencie SA zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
……………………………………….
(data i czytelny podpis poręczyciela)
…..……………….………………………………….
(data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela)