Wniosek o sfinansowanie kosztów egzaminu lub uzyskania licencji

………………………..……………..……
........................., dnia ....................................
Imię i nazwisko
………………………………………………………
PESEL (w przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość)
……………………………………………..
Ulica
……………………………………………..
Miejscowość, kod pocztowy
……………………………………………..
Nr telefonu
STAROSTA PILSKI
WNIOSEK
O SFINANSOWANIE KOSZTÓW EGZAMINU/
UZYSKANIA LICENCJI*
(art. 40 ust. 3a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy)
Uprzejmie proszę o sfinansowanie kosztów egzaminu/uzyskania licencji*:
…………………………………………………………………………………………………………
/pełna nazwa egzaminu/licencji*/
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
/adres i nazwa organu przeprowadzającego egzamin/wydającego licencję*/
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
/termin egzaminu/uzyskania licencji oraz koszt egzaminu/uzyskania licencji*/
I. Uzasadnienie dotyczące potrzeby sfinansowania kosztów egzaminu/uzyskania licencji –
proszę wskazać:
1. Powody zainteresowania wnioskowanym egzaminem/licencją:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Rodzaj pracy, jaką chce Pani/Pan wykonywać:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Nabyte po zdaniu egzaminu/uzyskaniu licencji umiejętności umożliwią:
a) zatrudnienie w (nazwa pracodawcy):
………………………………………………………………………………………
zgodnie z załączonym oświadczeniem pracodawcy.
a) rozpoczęcie działalności gospodarczej (wskazać rodzaj):
………………………………………………………………………………………
(wpisać źródło finansowania: FP, środki własne, inne): ……………………………
zgodnie z załączonym oświadczeniem o samozatrudnieniu po ukończeniu szkolenia.
4.
*Obecnie jestem zatrudniony/a (nazwa pracodawcy):
…………………………………………………………………………………………………
na stanowisku: …………………………………………………………………………………
zdanie egzaminu/uzyskanie licencji zwiększy szanse utrzymania zatrudnienia (uzasadnienie
decyzji dotyczącej wyboru kierunku egzaminu/licencji):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
* Wypełniają wnioskodawcy posiadający status osoby poszukującej pracy (nie dotyczy osób
bezrobotnych)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w związku z realizacją wniosku,
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
……………………………………….
(miejscowość, data)
* niepotrzebne skreślić
Załącznik:
1. Informacja o kosztach egzaminu/uzyskania licencji.
..……………………..
/podpis wnioskodawcy/
Załącznik do wniosku o sfinansowanie kosztów
egzaminu/uzyskania licencji
……………………, dnia ....................................
.................................................
/PIECZĄTKA ORGANU
PRZEPROWADZAJĄCEGO EGZAMIN;
WYDAJĄCEGO LICENCJE /
INFORMACJA O KOSZTACH EGZAMINU /
UZYSKANIA LICENCJI*
…………………………………………………………………………………
/nazwa egzaminu, licencji*/
…………………………………………………………………………………………
/termin egzaminu; uzyskania licencji*/
…………………………………………………………………………………
/koszt egzaminu; uzyskania licencji*/
……………………
/podpis przedstawiciela
jednostki przeprowadzającej
egzamin/wydającej licencję/
* niepotrzebne skreślić
....................................., dnia ....................................
.................................................
/PIECZĄTKA PRACODAWCY/
OŚWIADCZENIE
O UPRAWDOPODOBNIENIU
ZATRUDNIENIA
Pracodawca …………………………………………………………………………………………….
/nazwa pracodawcy/
o numerze REGON……………………….………… NIP…………………………...…………….
prowadzący działalność gospodarczą w zakresie:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
oświadcza, że (właściwe zaznaczyć):
zatrudni,
powierzy wykonywanie innej pracy zarobkowej (tj. wykonywanie pracy lub świadczenie
usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie
członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub
spółdzielni usług rolniczych),
Panią/Pana ............................................................................................................................................
zam. ........................................................................................................................................................
na stanowisku........................................................................................................................................
na okres …………………………………………………………………………………..…………...
Warunkiem zatrudnienia jest zdanie egzaminu/uzyskanie licencji*:
.................................................................................................................................................................
/pełna nazwa egzaminu/licencji/
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 kk)
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą co potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
…………………………
* niepotrzebne skreślić
podpis
…………………………………………….
Imię i nazwisko
……………………………………………..
Adres zamieszkania
……………………………………………..
PESEL
OŚWIADCZENIE
O SAMOZATRUDNIENIU
PO ZDANIU EGZAMINU/UZYSKANIU LICENCJI
I. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie
działalności gospodarczej /krótki opis/
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Planowany termin rozpoczęcia działalności
gospodarczej:…………………………………………...
3. Miejsce prowadzenia planowanej działalności gospodarczej
.............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
4.
Lokal:
 własny – liczba pomieszczeń: ……………………………………………………...
powierzchnia w m2: ………………………………………………...........
 wynajęty – liczba pomieszczeń: …………………………………………………….
powierzchnia w m2: ………………………………………….......
okres zawarcia umowy najmu od ……………. do ………………
wysokość czynszu miesięcznie w zł: …………………………….
5. Posiadane maszyny i urządzenia (wymienić jakie):
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Posiadane środki transportu (wymienić jakie):
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Własne środki pieniężne przeznaczone na prowadzenie działalności:
…………………………………………………………………………………………
Inne – określić jakie (np. surowce, towar, przyczepy):
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. Pozwolenia, licencje, koncesje wymagane do uruchomienia działalności:
- posiadane ………………………………………………………………………..……
- do uzyskania …………………………………………………………………………..
10. Planowane zatrudnienie pracowników (ile osób, termin zatrudnienia):
…………………………………………………………………………………………
II.
DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI
1. Czy posiada Pan(i) rozeznanie lub ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia)
z przyszłymi:
- dostawcami (opisać, załączyć) …..........................................................................
…...........................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
- odbiorcami (opisać, załączyć) ..............................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2. Czy w Pana(i) rejonie działania istnieją firmy zajmujące się taką samą
działalnością (proszę opisać, podając liczbę):
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233
ustawy z dnia 06.06.1997 r. Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm. – kodeks karny)
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
............................
(miejscowość, data)
……....................
(podpis Wnioskodawcy)
PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ – BIZNES PLAN
(średniomiesięcznie i średniorocznie)
Wyszczególnienie
Lp.
A.
B.
Kwota w zł
miesiąc
rok
PRZYCHODY (OBROTY)
Wartość sprzedanych produktów, usług, towarów
KOSZTY RAZEM (suma pkt 1 do pkt 12)
1. Surowce dla potrzeb produkcji
2. Materiały i części zamienne dla usług
3. Towary dla handlu
4. Opakowania
5. Wynagrodzenia pracowników*
- liczba osób x płaca brutto
6. Koszty najmu lokalu/czynsz, podatek od nieruchomości
w przypadku własnego lokalu
7. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, gaz, c.o., , inne)
8. Transport (własny, obcy)
9. Ubezpieczenie firmy
10. Reklama
11. Obsługa biura rachunkowego
12. Inne koszty (np. poczta, telefon, amortyzacja)
C.
D.
E.
F.
ZYSK BRUTTO (A-B)
Składka na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne
i Fundusz Pracy właściciela przedsięwzięcia
1. PODATEK DOCHODOWY = [(zysk brutto –
składka na ubezp. społ.) x .....%] – składka na ubezp.
zdrowotne – 46,33 zł (miesięcznie)
2. lub RYCZAŁTOWY = [(przychody – składka na
ubezp. społ.) x .....%] – składka na ubezp. zdrowotne
3. lub KARTA PODATKOWA
ZYSK NETTO (C-D-E)
* jeśli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracowników
......................................
(podpis Wnioskodawcy)