ZGODA właściciela nieruchomości na wycinkę drzew/krzewów Ja

Zał. Nr
do wniosku o wydanie zezwolenia
na usunięcie drzew / krzewów
ZGODA
właściciela nieruchomości na wycinkę drzew/krzewów
Ja niżej podpisana/y ………………………………………………………………………………………………..................
reprezentująca/y ……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa gminy)
oświadczam, że wyżej wymieniona gmina jest właścicielem / współwłaścicielem*
nieruchomości położonej
w …………………………… przy ul. …………………………… nr …………, na działce oznaczonej nr ewidencyjnym
…………………. , obręb nr ………na podstawie ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
(dane dokumentu poświadczającego tytuł własności)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wycinkę drzew / krzewów* z ww. nieruchomości wymienionych we wniosku
z dnia ……………. złożonym przez ……………………………………………………………………
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 § 6
Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
…………………………………………….
miejscowość, data
* właściwe zakreślić
………………………………………
czytelny podpis