wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
Transkrypt
wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
WÓJT GMINY BOLESŁAWIEC Referat Rolnictwa, Ochrony Środowiska i Gospodarki Gruntami Tel.: 075 732 32-21 do 23 Fax: 075 735 17-83 E-mail: [email protected] Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu Filia w Bolesławcu ul. Łukasiewicza nr 13, 59-700 Bolesławiec Nr 29 8392 0004 2600 2017 2000 0010 Pieczęć wpływu do urzędu …….…….…………………, dnia ……………………….....………..... Nr rejestrowy: RGG.6131………………………………………… ZGŁOSZENIE ZŁOMU/WYWROTU* DRZEWA/KRZEWU* DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ (UWAGA: Najlepiej, aby osobą zgłaszającą był właściciel nieruchomości) Imię i nazwisko lub nazwa ………………………………………………………………………………………………………………..……….…............………. Adres …………………………………………...………….…..............................................................................................……. Telefon ……………………………………………………………………………………………………….………………..………… PRZEDMIOT ZGŁOSZENIA Informuję, że na terenie nieruchomości – działki gruntu nr ………………………………………………..………..…………….. w miejscowości ……………………………………………………………………………………………………..…………….…. znajduje się drzewo/krzew * stanowiące złom /wywrot* Lp. Gatunek drzewa lub krzewu złom/wywrot* Liczba pni lub powierzchnia krzewów Przyczyna powstania złomu/wywrotu* (czynniki naturalne, wypadek lub katastrofa w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, lub katastrofa budowlana) 1 2 3 4 5 TERMIN USUNIĘCIE ZŁOMU / WYWROTU ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. PODPIS OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ (Imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Złom: drzewo, którego pień uległ złamaniu, lub krzew, którego pędy uległy złamaniu w wyniku działania czynników naturalnych, wypadku lub katastrofy w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, lub katastrofy budowlanej; Wywrot: drzewo lub krzew wywrócone w wyniku działania czynników naturalnych, wypadku lub katastrofy w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, lub katastrofy budowlanej. *(niepotrzebne skreślić)