M.E..~..~`:-t.u e...9::..\1..G.A..

~l~
6
""!rii~
1~;~~~,r#tiir""'
~
Dziennik
Ustaw
Nr 34
--'-
-2219
~"~~
?'.'
-Poz.
---28~
,-
282
-~-
'c
.c'
ROZPORZ¥DZENIE
PREZESA RADY MINISTROW
z dnia 26 lutego
2003 r.
w sprawie
okreœlenia wzorów
formularzy
oœwiadczeñ
maj¹tkowych
radnego
gminy, wójta, zastêpcy wójta,
sekretarza
gminy, skarbnika
gminy, kierownika
jednostki
organizacyjnej
gminy, osoby zarz¹dzaj¹cej
i cz³onka organu zarz¹dzaj¹cego
gminn¹
osob¹ prawn¹
oraz osoby wydaj¹cej
decyzje administracyjne
w imieniu
wójta
Na podstawie
art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorz¹dzie
gminnym
(Dz. U. z 2001 r.
Nr 142, poz. 1"591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62,
poz. 558,
1806) Nr
zarz¹dza
113, poz.
siê, 984,
co nastêpuje:
Nr 153, poz. 1271 i Nr 214,
§ 1. Okreœla siê wzory
formularzy
oœwiadczeñ
osoby zarz¹dzaj¹cej
i cz³onka organu zarz¹dzaj¹cego gminn¹
osob¹
prawn¹
oraz osoby wydaj¹cej
decyzje administracyjne
w imieniu wójta
-stanowi¹ce
za³¹czniki
nr 11 2 do rozporz¹dzenia.
ma-
§ 2. Rozporz¹dzenie
j¹tkowych:
wchodzi
w ¿ycie z dniem
og³o-
szenia.
1) radnego
gminy,
2) wójta, zastêpcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika
gminy, kierownika
jednostki
organizacyjnej
gminy,
Prezes Rady Ministrów:
L. Miller
Za³¹czniki do rozporz¹dzenia Prezesa Rady Ministrów
z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282)
Za³¹cznik
OŒWIADCZENIE
nr 1
MAJ¥TKOWE
radnego
gminy
1(.~.S..N..9
, dnia .~.S".;.9.:8.:.~.~r.
(miejscowoϾ)
Uwaga:
1. Osoba sk³adaj¹ca
oœwiadczenie
nia ka¿dej z rubryk.
2. Je¿eli
poszczególne
rubryki
obowi¹zana
nie znajduj¹
jest do zgodnego
w konkretnym
z prawd¹,
przypadku
starannego
zastosowania,
i zupe³nego
nale¿y wpisaæ
wype³nie-
..nie doty-
~.
3. Osoba sk³adaj¹ca
oœwiadczenie
obowi¹zana
jest okreœliæ przynale¿noœæ poszczególnych
sk³adników
maj¹tkowych,
dochodów
i zobowi¹zañ
do maj¹tku
odrêbnego
i maj¹tku
objêtego
ma³¿eñsk¹
wspólnoœci¹
maj¹tkow¹.
4. Oœwiadczenie
o stanie
maj¹tkowym
dotyczy
maj¹tku
5. Oœwiadczenie
o stanie
maj¹tkowym
obejmuje
w kraju
równie¿
i za granic¹.
wierzytelnoœci
pieniê¿ne.
6. W czêœci A oœwiadczenia
zawarte s¹ informacje
jawne, w czêœci B zaœ informacje
niejawne
su zamieszkania
sk³adaj¹cego
oœwiadczenie
oraz miejsca po³o¿enia
nieruchomoœci.
dotycz¹ce
adre-
CZÊŒÆA
~
Ja, ni¿ej podpisany(a),
G..~..'",t)..tk.f...
(imiona i n
M.E..~..~':-t.u
rodowej
e...9::..\1..G.A..~
isko oraz nazwisko
\
urodzony(a)
A..\-:
Q³.:
4.~.5:9
w
.
\..{..M.S~.l..~
.
-³-
A
r
~
'
'.\l. ...~k.":[;
lJ./..\..~
(miejsce
'\ I
zatrudnienia,
,
\ \\1~""\
t
I
~..~...J,A~~.
...:t;:..
A V
stanowisko
,
,
,
lub funkcja)
pO zapoznaniu
siê z przepisami
ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorz¹dzie
gminnym
(Dz. U. z 2001 r. Nr 142,
poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806),
zgodnie z art. 24h tej ustawy oœwiadczam, ¿e posiadam wchodz¹ce
w sklad ma³¿eñskiej wspólnoœci maj¹tkowej
lub stanowi¹ce
mój maj¹tek odrêbny:
r
"","'
.
Dziennik
Ustaw
Nr
34
-2220
-Poz.
282
.-_o
---
I.
tytu³
Dom
'.'..'.'
"...
,.,
,.,."..
wartoœci:
o
w?rtoœci:
.~
ro..s
~
)
..
<.(
b:..~.<?,.t;?.J...
udzia³y
osi¹gn¹³em(ê³am)
w
innych
z
-nale¿y
spó³kach
1~.~...
~
roku
N.1£...~..9TY..k1-Y
handlowych
powierzchnia:
i
dochód
dochód
-nale¿y
osób
emitenta
prawnych
"
wysokoœci:
,
'."""."."'."
w
gminnych
liczbê
ubieg³ym
ubieg³ym
dochód
'..'.'.."'
udzia³em
podaæ
w
i
".""."'..'..."'.".'..'
Q"J:'t.~.~.!\/.A
~
".."".'
~
handlowych
osoby
przychód
³ub
przedsiêbiorców,
udzia³ów:
spó³ce:
tytu³u
"
spó³kach
~..Q.T.'I..~Yubieg³ym
w
tego
roku
udzia³ów
w
takie
w
10%
udzia³y
uczestnicz¹
stanowi¹
udzia³y
"12,
ni¿
Posiadam
Posiadam
Z
N.l.~
~.MA..t.K.A
osi¹gn¹³em(ê³am)
wiêkszy
gospodarstwa:
tytu³u
A[...t.~
nieruchomoœci:
~.t.A.~N.Q..~..~
tego
rych
2.
~8..~..'::
o
rolne:
te
1.
m2,
powierzchni:
pakiet
o
rodzaj
powierzchnia:
o
tytu³
Inne
Z rodzaj
tytu³
III.
4.
o
zabudowy:
Gospodarstwo
Z.q...~
prawny:
prawny:
3.
powierzchni:
prawny:
Mieszkanie
tytu³
wartoœci:
2.
prawny:
o
wartoœci:
1.
G
"'..'..".'."."'
'..'
'."."'
"
obcej:
.'
l..
kwotê:
'.."'.'..'
walucie
w
na
'
zgromadzone
pieniê¿ne
wartoœciowe:
II.
-papiery
-œrodki
,
polskiej:
walucie
w
zgromadzone
pieniê¿ne
pieniê¿ne:
-œrodki
Zasoby
ww
podaæ
wysokoœci:
liczbê
i
emitenta
udzia³ów:
w
któ-
I
.Dzie
Usta
Nr
34
-22
-Po
2
1.
Posia
akcje
w
spó³
han
z
udz
gm
os
pr
lu
pr
w
k
rych
ucze
takie
osob
-nal
pod
licz
i
em
ak
V.
2.
Posia
a
Z
tego
cJe
te
tytu³u
stano
akcje
osi¹g
w
pa
inny
fet
Wfê
spó³
szy
w
nlz
roku
han
/0
ubie
a
cli
w
-na
spo
doc
³ce:
po
w
wy
licz
iem
ak
Naby
(nab
mój
ma³¿
z
wy³
mie
prz
do
jeg
m
od
o
S
bu
Pañs
innej
pañs
osob
praw
jedn
sam
ter
ic
zw
lu
k
nalne
osob
praw
nast
mie
któr
pod
zby
w
dro
pr
-n
p
m
VI.
2.
1.
-wspó
-osob
Prow
Zarz¹
Z
tego
tytu³u
dzia³
zosi¹g
innym
osob
gosp
w
roku
(nal
lub
ubie
jest
pod
form
prz
pra
ido
prz
pe
w
wy
dz
ta
d(.
VII.
-osob
-wspó
Z
tego
tytu³u
z
osi¹g
innym
osob
w
roku
ubie
doc
w
wy
-jeste
W
spó³k
cz³on
hand
zarz
(naz
(od
kied
sied
spó
N.t
~.O
~
IV.
k
..
le¿y podaæ formê
k ..
prawn¹
k
.. 10°/ k ...
i przedmiot
N.1.L..~..Q.TY.L.
dzia³alnoœci):
..
Dziennik
Ustaw
Nr 34
-2222
-Poz.
282
-
-jestem
cz³onkiem
cz³onkiem
Z tego
tytu³u
komisji
rady nadzorczej
rewizyjnej (od(odkiedy):
kiedy):
osi¹gn¹³em(ê³am)
w roku
ubieg³ym
dochód
w wysokoœci:
'
,
"""'
,..
VIII.
Inne dochody
osi¹gane
z tytu³u
skiwanych
z ~¯d(,9°
tytr³u:
,
zatrudnienia
-\..01./1
lub innej dzia³alnoœci
ot r
1}.+.~...I...1 \I\..A-.1'l.N.L ,->,Q
~ '1tVAl ("to'(
zarobkowej
-
S-i
lub zajêæ, z podaniem
Ql
A
')
kwot
uzy-
A
-~,...".j
O O(.I II -
IX.
Sk³adniki
mienia ruchomego
o wartoœci
podaæ
X.
markê, model i rok produkcji):
Zobowi¹zania
pieniê¿ne
o wartoœci
na jakich
'
' zosta³y
'.'
udzielone
'
'
(wobec
'
'
'
"..'.'.'.'
'
powy¿ej
10000 z³otych
(w przypadku
pojazdów
mechanicznych
powy¿ej 10000 z³otych, w tym zaci¹gniête
kredyty i po¿yczki
kogo, w zwi¹zku
,
z jakim zdarzeniem,
w jakiej wysokoœci):
nale¿y
oraz warunki,
,
,..
,
""
"'...'.
l
I
.Dziennik
Ustaw Nr 34
-2223
-Poz.
282
-
CZÊŒÆB
Powy¿sze oœwiadczenie sk³adam œwiadomy(a), i¿ na podstawie
prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoœci.
K (j.;!)~³-s(J
L(.
('I';"j:;(;OWOŒ':.
0'& -L:;O
,fiolio)
r
'i(;
art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nie-