Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Wypadek

Ochrona MetLife Plus
Ogólne warunki ubezpieczenia grupowego
Umowa dodatkowa
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia
na Wypadek Pobytu w Szpitalu na Skutek Zawału
Mięśnia Sercowego lub Udaru
Postanowienia ogólne
§1
Postanowienia niniejszych Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Wypadek Pobytu w Szpitalu na Skutek Zawału Mięśnia Sercowego lub Udaru (zwane
dalej „Warunkami”) mają zastosowanie w Umowach Ubezpieczenia zawieranych na
podstawie Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie.
Definicje
§2
Użytym w niniejszych Warunkach określeniom nadaje się znaczenie przyjęte w Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia na Życie, poniższe określenia oznaczają:
1. Choroba – schorzenie lub nieprawidłowość, które powodują zaburzenia w funkcjonowaniu narządów ciała Ubezpieczonego, niezależne od czyjejkolwiek woli,
powstałe w wyniku patologii, co do której lekarz może postawić diagnozę,
2. Hospitalizacja – pobyt w szpitalu służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie
zdrowia chorych,
3. Pacjent Stały – osoba, która podlega Hospitalizacji pod fachową opieką lekarską,
poprzedzoną odpowiednią procedurą przyjęcia do szpitala i wpisem do rejestru
pacjentów,
4. Rehabilitacja – usprawnienie rozumiane jako odpowiednio zaplanowane oddziaływania korekcyjne po przebytych chorobach lub urazach, które zostawiły trwałe
ślady w sprawności fizycznej, zdrowiu psychicznym lub kontaktach społecznych,
5. Szpital – powołane i działające na podstawie przepisów prawa przedsiębiorstwo
podmiotu leczniczego, którego zadaniem jest całodzienna lub całodobowa opieka nad chorymi i ich leczenie w warunkach stałych i w specjalnie do tych celów
przystosowanych pomieszczeniach, posiadający odpowiednią infrastrukturę do
przeprowadzania badań diagnostycznych i wykonywania zabiegów chirurgicznych przez wykwalifikowany personel medyczny. Szpitalem nie jest dom opieki ani
jakakolwiek placówka, której podstawowym statutowym zadaniem jest leczenie
alkoholizmu lub innych uzależnień. Szpitalem nie są także ośrodki zdrowia, zakłady lecznictwa uzdrowiskowego, tj. sanatoria, prewentoria, szpitale uzdrowiskowe
oraz zakłady opiekuńczo-lecznicze, zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze i zakłady
rehabilitacyjne,
6. Zawał mięśnia sercowego – martwica części mięśnia sercowego w następstwie
niedokrwienia danego obszaru, której towarzyszy znamienny wzrost wartości biomarkera sercowego (troponiny lub CK-MB) oraz co najmniej jedno z poniższych:
a) stwierdzony w wywiadzie medycznym typowy ból w klatce piersiowej,
b) zmiany w zapisie EKG charakterystyczne dla niedokrwienia mięśnia sercowego,
c) stwierdzenie w badaniu echokardiograficznym nowych odcinkowych zaburzeń
kurczliwości,
d) wykrycie zakrzepu w tętnicy wieńcowej za pomocą angiografii,
7. Udar – epizod krążeniowo-mózgowy wywołujący trwałe i nieodwracalne następstwa neurologiczne (trwające dłużej niż 24 godziny), któremu towarzyszy trwały
i nieodwracalny ubytek neurologiczny, w tym:
a) zawał tkanki mózgowej,
b) krwotok wewnątrzczaszkowy lub podpajęczynówkowy,
c) zator materiałem pochodzenia pozaczaszkowego.
Diagnoza musi być oparta na wszystkich wymienionych poniżej kryteriach:
a) potwierdzone przez lekarza neurologa objawy trwałego uszkodzenia układu
nerwowego,
b) zmiany stwierdzone zostały w rezonansie magnetycznym lub tomografii komputerowej lub innym wiarygodnym badaniem obrazowym potwierdzającym
rozpoznanie świeżo przebytego udaru mózgowego.
Nie są objęte ochroną ubezpieczeniową:
a) przemijające niedokrwienie mózgu,
b) uszkodzenia mózgu spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem lub urazem.
Zdarzenie ubezpieczeniowe
§3
Zdarzeniem ubezpieczeniowym jest Hospitalizacja Ubezpieczonego na skutek Zawału
Mięśnia Sercowego lub Udaru.
Odpowiedzialność Towarzystwa
§4
1. Odpowiedzialność Towarzystwa w zakresie Umowy dodatkowej rozpoczyna się od
dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej wskazanego w dokumencie doręczonym Ubezpieczającemu.
2. W odniesieniu do Ubezpieczonego, będącego Małżonkiem, Partnerem, Pełnoletnim dzieckiem, który przystępuje do ubezpieczenia w zakresie niniejszej Umowy
dodatkowej po upływie 3 miesięcy od daty nabycia uprawnienia do ubezpieczenia, odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się po upływie 3 miesięcy od daty
wskazanej w dokumencie doręczonym Ubezpieczającemu.
Wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa
§5
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej nie zostanie wypłacone, jeżeli zdarzenie
ubezpieczeniowe wynika lub jest związane z:
1. samookaleczeniem lub okaleczeniem na prośbę Ubezpieczonego lub usiłowaniem
popełnienia samobójstwa, niezależnie od stanu poczytalności Ubezpieczonego,
2. wadami wrodzonymi i schorzeniami będącymi ich skutkiem,
3. chirurgią plastyczną lub kosmetyczną, z wyłączeniem likwidacji skutków Nieszczęśliwych Wypadków objętych niniejszą Umową dodatkową,
4. Rehabilitacją,
5. wykonaniem rutynowego badania lekarskiego i innych badań kontrolnych, gdy
nie ma żadnych obiektywnych oznak upośledzenia stanu zdrowia oraz diagnostyki
laboratoryjnej lub badań rentgenowskich,
6. wszelkimi chorobami nerwowymi i umysłowymi, kuracją wypoczynkową lub leczeniem skutków spożycia alkoholu, narkotyków lub środków o podobnym działaniu,
7. nadużywaniem alkoholu, środków odurzających lub farmaceutycznych, z wyjątkiem zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza, a także poddania się przez
Ubezpieczonego zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza
kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych,
8. jakąkolwiek infekcją, która powstała w trakcie Hospitalizacji,
9. chorobą wywołaną przez wirus HIV,
10.Uszkodzeniem Ciała wywołanym lub pozostającym w związku z usiłowaniem popełnienia lub popełnieniem umyślnego przestępstwa przez Ubezpieczonego, a także w wyniku stawiania oporu podczas zatrzymania lub aresztowania,
11.promieniowaniem jądrowym lub stosowaniem energii jądrowej,
12.pełnieniem służby wojskowej w jakimkolwiek kraju,
1
13.lotem samolotem lub jakimkolwiek innym powietrznym środkiem transportu, z wyjątkiem lotu w charakterze pasażera samolotem Pasażerskich licencjonowanych linii
lotniczych.
Wypłata Świadczeń
§6
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu, niezależnie od innych Świadczeń należnych z tytułu Umowy Ubezpieczenia, Świadczenie szpitalne w wysokości sumy ubezpieczenia określonej w Umowie
Ubezpieczenia pod warunkiem, że:
a) Hospitalizacja nastąpiła w wyniku Zawału mięśnia sercowego lub Udaru oraz
miała miejsce w czasie trwania odpowiedzialności Towarzystwa i
b) Ubezpieczony podlegał Hospitalizacji jako Pacjent Stały przez ponad 3 kolejne dni.
2. Świadczenie szpitalne płatne jest od 1 dnia Hospitalizacji.
Łukasz Kalinowski
Prezes Zarządu Towarzystwa
2
3. Maksymalny okres Hospitalizacji dla każdego Zawału mięśnia sercowego lub Udaru
nie może przekroczyć 180 dni.
4. Następujące po sobie okresy Hospitalizacji spowodowane tymi samymi przyczynami będą uznawane za spowodowane tym samym Zawałem mięśnia sercowego lub
Udarem, chyba że okres między Hospitalizacjami będzie dłuższy niż 12 miesięcy,
licząc od daty zakończenia ostatniej Hospitalizacji na Skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru.
5. W celu ustalenia prawa Ubezpieczonego do otrzymania Świadczenia niezbędne
jest przedłożenie Towarzystwu dokumentów wymienionych w załączniku do OWU,
stanowiącym integralną część Umowy Ubezpieczenia.
Wszelkie sprawy nieuregulowane niniejszą Umową dodatkową podlegają uregulowaniom Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie oraz właściwym
przepisom obowiązującego prawa.
Warszawa, dnia 15 lipca 2014 roku
Piotr Sztrauch
Członek Zarządu Towarzystwa