Zlecenie na wykonanie badań wody

PSSE w Piotrkowie Tryb. Oddział Laboratoryjny
Nazwa..............................................
Adres…............................................
NIP................................................
Tel./fax ..............................................
Adres poczty elektronicznej………..
_________________________________________
ZLECENIODAWCA
Data ......................................................................
Oddział Laboratoryjny
PSSE w Piotrkowie Trybunalskim
ZLECENIE nr……………….
Zlecam wykonanie następujących badań / pomiarów:
Rodzaj próbki/badany obiekt: ..........................................................................................................................................................
Zakres zlecenia / uzgodnienie warunków badań:
Właściwe
zaznaczyć
„X”
Oznakowanie
próbki przez
klienta
Kierunek badania
Barwa
Mętność
pH
Przewodność elektryczna właściwa
Zapach/Smak
Amonowy jon
Azotany
Azotyny
Mangan
Żelazo
Fluorki
Chrom
Kadm
Ołów
Miedź
Nikiel
Sód
Chlorki
Siarczany
Indeks nadmanganianowi (utlenialność)
Bor
Cyjanki
Glin
Σ THM-ów
Σ trichloroetenu i tetrachloroetenu
1,2-dichloroetan
Chlor wolny/ogólny/związany
Arsen
Antymon
Selen
Rtęć
Ogólna liczba mikroorganizmów
w 22  2OC po 72h w 1ml
Liczba bakterii grupy coli w 100ml
Liczba Escherichia coli w 100ml
Liczba enterokoków w 100ml
Liczba Clostridium perfringens (łącznie z
przetrwalnikami) w 100 ml
Zał. Nr 3 do PO/L-02
Metoda badawcza
PN-EN ISO 7887:2012 metoda D
PN-EN ISO 7027:2003 pkt 6
PN-EN ISO 10523:2012
PN-EN 27888:1999
PB/L-13 wyd.1 z dnia 23.03.2006r.
PN-ISO 7150-1:2002, część 1
PN-82/C-04576.08
PN-EN 26777:1999
PB/L-07 wyd. 2 z dnia 31.07.2006 r.
PN-ISO 6332:2001
PN-78/C-04588.03
PN-EN ISO15586:2005
PN-ISO 9964-3:1994
PN-ISO 9297:1994
PN-79/C-04566.10
PN-EN ISO 8467:2001
PB/L-61 wyd.1 z dnia 10.02.2011r.
PB/L – 22 wyd. 1 z dnia 02.04.2008r.
w oparciu o test Nanocolor 1-30
PN-92/C-04605.02
IU/L/AI-06 wyd. 5 z dnia 04.03.2013r.
PN-EN ISO 10301:2002 rozdz. 2
PB/L-78 wyd. 2 z dn.10.05.2016r.
w oparciu o test Nanocolor 1-16
PN-EN ISO 11969:1999
PB/L-76 wyd. 1 z dnia 28.09.2015 r.
PN-EN ISO 9965:2001
PN-EN 12338:2001
PN-EN ISO 6222:2004
PN-EN ISO 9308-1:2014-12
PN-EN ISO 7899-2:2004
Rozp. Min. Zdr. z 13.11.15r. w sprawie
jakości wody przezn. do spożycia przez ludzi
(Dz.U.2015poz. 1989)
Q/N
Q
Q
Q
Q
N
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
N
N
N
N
Q
Q
Q
Q
Q
wyd. 5 z dnia 30.12.2016 r. str.1 / 2
PSSE w Piotrkowie Tryb. Oddział Laboratoryjny
Q – metoda akredytowana, N – metoda nieakredytowana
Metody badań i pomiarów zgodne z aktualną ofertą badań PSSE w Piotrkowie Tryb.
Cel badania (właściwe zaznaczyć):
 dla potrzeb własnych  dla potrzeb oceny zgodności z obowiązującymi przepisami
Ilość próbek/stanowisk........................................................................................................................................................................
……………………………………….....................................................................................................................................................................
Miejsce pobrania próbek/wykonania pomiarów :
………….............................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
Data pobrania próbek/wykonania pomiarów:......................................................................................................................
Data dostarczenia próbek: …..............................................................................................................................................................
Próbki pobrał (właściwe zaznaczyć):
 zleceniodawca
 zleceniobiorca
 inne……………………………….
Sposób dostarczenia próbek (właściwe zaznaczyć):
 zleceniodawca
 zleceniobiorca
 inne……………………………….
Stan próbki w chwili przyjęcia (podpis oceniającego próbkę):
………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
Niepewność wyników badań/ pomiarów (właściwe zaznaczyć):
 wynik z określoną niepewnością

wynik z określoną niepewnością, gdy ma to znaczenie: dla miarodajności wyników lub dla
zgodności z wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi
Udział Zleceniodawcy w realizacji zlecenia (właściwe zaznaczyć):
 przy pobieraniu próbek/wykonywaniu pomiarów
 w trakcie badań
 próbka dostarczona
Forma płatności ( właściwe zaznaczyć)::
 gotówką w kasie PSSE
 przelewem
Forma przekazania / odbioru sprawozdania z badań (po opłaceniu faktury) (właściwe zaznaczyć):
 osobiście
 listownie
 faksem
Inne ustalenia : ……………….. ……………………………………..………………………………………...................……………….
……………………………………………………………………….……………………………………………….…..……………………….
Cena badania/pomiarów skalkulowana będzie na podstawie cennika obowiązującego w PSSE
w Piotrkowie Trybunalskim na dzień wykonania badania.
Oświadczam , że :
- zapoznałem/am się z cennikiem i akceptuję sposób rozliczenia ceny badania/pomiarów.
- zapoznałem/am się ze sposobem pobrania i transportu próbek oraz, że w przypadku gdy Zleceniodawca sam
pobiera próbkę Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za wpływ niewłaściwego pobrania i transportu
próbki na wynik badania oraz za miejsce pobrania próbki
- zostałem/am poinformowany/ana, że otrzymane w wyniku badań sprawozdanie w przypadku nie pobrania
próbek przez laboratorium odnosi się tylko i wyłącznie do badanej próbki
- zostałem/am poinformowany, że istnieje możliwość składania reklamacji w ciągu 14 dni od daty otrzymania
wyników
Uwagi:
1. Informacje dotyczące zlecenia uzyskane w trakcie realizacji zlecenia posiadają klauzulę poufności.
2. Laboratorium zastrzega sobie prawo do poinformowania właściwego organu kontroli w przypadku
stwierdzenia w trakcie badań zagrożenia dla życia, zdrowia lub środowiska.
Podpis przyjmującego zlecenie:
....................................................................
Podpis zleceniodawcy/
przedstawiciela zleceniodawcy:
........................................................................
Przeglądu zlecenia dokonał:
…………………………………………….
Zał. Nr 3 do PO/L-02
wyd. 5 z dnia 30.12.2016 r. str.2 / 2