formularz zapytania ofertowego
Transkrypt
formularz zapytania ofertowego
AMSEL S.C. CENTRALA: Szymanów, Lotnicza 90, 51-180 Wrocław, tel/fax +48 71 387 88 19, email: [email protected] ODDZIAŁ KONIN: ul. Zakładowa 4, 62-510 Konin, tel. +48 662 094 900, email: [email protected] NIP: 9151769453 REGON: 021287710 KONTO: 26 1140 2004 0000 3802 6929 1097 Rozwiązania energooszczędne dla budownictwa i przemysłu: rekuperacja, odzysk ciepła, wentylacja - doradztwo, dobór, montaŜ, audyty energetyczne, -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- FORMULARZ ZAPYTANIA OFERTOWEGO Po przesłaniu niniejszego formularza faksem na numer 0-71 387 88 19 lub mailem na adres [email protected] nasz inŜynier skontaktuje się z Państwem w celu przedstawienia oferty: 1. Miejscowość i województwo, gdzie znajduje się inwestycja: ……………………………………………………………………………………………………………………… 2. Typ inwestycji: a. System wentylacyjny O b. System grzewczy O c. System klimatyzacyjny O d. System Ground Therm O e. Gruntowy Wymiennik Ciepła O f. Inny, jaki …………………………………………………………………………………………………. 3. Typ obiektu:* a. dom jednorodzinny O b. dom wielorodzinny O c. biuro/lokal usługowy O d. obiekt biurowy O e. obiekt związany z ochroną zdrowia O f. magazyn O g. obiekt przemysłowy O h. inny, jaki: ……………………………………………………………………………………………..….. 4. Technologia obiektu: a. Murowany b. Drewniany c. Szkieletowy d. Płyty warstwowe e. Inny, jaki ……………………………………………………………………………………………….. 5. Kominek w budynku a. Będzie i. Z zamkniętą komorą spalania ii. Z otwartą komora spalania b. Nie będzie O O O 2 6. Pow. uŜytkowa budynku w m : ……………………………………………………………………………….. 7. Ilość kondygnacji: ………………………………………………………………………………………………. 3 8. Kubatura obiektu w m : ……………………………………………………………………………………….. 9. Rodzaj instalacji c.o: a. Podłogowa O b. Grzejnikowa O c. Mieszana O d. Inna, jaka?: …………………………………………………………………………………………….. AMSEL S.C. CENTRALA: Szymanów, Lotnicza 90, 51-180 Wrocław, tel/fax +48 71 387 88 19, email: [email protected] ODDZIAŁ KONIN: ul. Zakładowa 4, 62-510 Konin, tel. +48 662 094 900, email: [email protected] NIP: 9151769453 REGON: 021287710 KONTO: 26 1140 2004 0000 3802 6929 1097 Rozwiązania energooszczędne dla budownictwa i przemysłu: rekuperacja, odzysk ciepła, wentylacja - doradztwo, dobór, montaŜ, audyty energetyczne, -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Typ pieca: a. Pompa ciepła O b. Z zamknięta komorą spalania O c. Z otwartą komorą spalania O d. Ogrzewanie kominkowe O e. Ogrzewanie elektryczne O f. Ogrzewanie nadmuchowe O g. Inne, jakie? ……………………………………………………………………………………………… 11. Etap realizacji budowy: a. W trakcie projektowania b. W trakcie budowy fundamentów c. W trakcie budowy ścian d. Stan surowy zamkniety e. W trakcie wykonywania instalacji f. Zamieszkały O O O O O O 12. Rodzaj stropu: a. Filigran/betonowy O b. Teriva lub podobny O c. Drewniany O d. Inny, jaki?: ……………………………………………………………………………………………… 13. Czy jest Pani/Pan zainteresowany zamontowaniem gruntowego wymiennika ciepła (GWC)? a. TAK O b. NIE O 14. DANE KONTAKTOWE (prosimy o czytelne wypełnienie!) a. Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………….…….. b. Miejscowość i kod …………………………………………………………………………………….. c. Ulica, nr domu …………………………………………………………………………………………. d. Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………………… e. Email…………………………………………………………………………………………………….. 15. Prosimy o przesłanie wraz z niniejszym formularzem rzuty wszystkich kondygnacji oraz przekroje budynku. W przypadku systemu pompy ciepła z dolnym źródłem, systemu GWC lub systemu Geo Klimat nie umieszczonego wewnątrz fundamentów budynku prosimy o przesłanie dodatkowo rzutu działki. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Spółkę AMSEL Maciej Kosowski Joanna Kościelska S.C. z siedzibą w Szymanowie, Lotnicza 90, 51-180 Wrocław jako administratora danych osobowych w celach związanych z przedstawieniem oferty oraz realizacją umów handlowych oraz w celach marketingowych własnych produktów i usług Spółki AMSEL S.C. Zostałem/łam poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz o prawie ich poprawiania, a takŜe o dobrowolności podania moich danych osobowych Data: …………………………………… Podpis ………………………………